Einleitung KSW

Allgemeines

Indikationsstellung

Die Geburtseinleitung hat das Ziel fetale oder maternale Morbidität und Mortalität zu minimieren und bedarf einer medizinischen Indikation. Die Einleitung wird bei fehlenden Risikofaktoren nicht gefördert.

Der/die indikationsstellende OA/OÄ wird namentlich und das Einleitungsgespräch schriftlich dokumentiert. Falls die Indikation von AA/AÄ gestellt wird, wird der/die bestätigende OA/OÄ dokumentiert.

Der Indikationssteller muss immer das ärztliche Gebärsaal-Team (AA/AÄ und OA/OÄ) über die bevorstehende Einleitung in Kenntnis setzen. Zudem muss mit der Hebammenschichtleitung Rücksprache gehalten werden.

Einleitungsindikationen

Praktischer Ablauf

• Eintritt über den GEBS 
• Prüfen bei Eintritt: Indikation und indikationsstellende:r OÄ/OA dokumentiert? Aufklärung erfolgt und dokumentiert? Hebammengespräch ELV stattgefunden?
• bei Eintritt Sono Kindslage sofern am selben Tag nicht schon erfolgt, FW-Menge, Biometrie (nur, wenn älter als 10 Tage)
• Venflon
• vaginale Untersuchung inkl. Doku im Partogramm
• Gynipralbolus bereithalten (muss nicht aufgezogen sein)
• bei Pränatalboardeintrag, Frühgeburtlichkeit / V.a. kindliche Fehlbildung / Infektiösität / sonstiger Relevanz für Neonatologie: Info an AA/AÄ Neonatologie

Checkliste: Vor Einleitung

• Gründe für die Einleitungsempfehlung rekapitulieren
• Vorgeschlagenes Verfahren erläutern sowie Möglichkeiten zur Unterstützung / Umstieg bei Versagen der gewählten Methode
• Unterstützung durch Pumpen möglich
• Schriftliche Aufklärung mit SGGG-Aufklärungsprotokoll
  • Off-Label use für Misoprostol und Foley-Katheter dokumentieren
  • Off-Label use für Propess bei Gemini und St. n. Sectio dokumentieren
  • Aufklärungsinhalte siehe: Anwendung bei ambulantem Vorgehen
• Zeitbedarf und Ablauf erläutern
• Dokumentation im Phönix in der SS-Kontrolle über die erfolgte Aufklärung

Off-label-use und Kontraindikationen

Folgende Verfahren dieser Anleitung entsprechen einem off-label-use und müssen entsprechend aufgeklärt werden:

• Misoprostol
• Foley-Katheter

Bei St.n. Sectio oder Myomektomie sind Prostaglandine kontraindiziert.

Zervix-Score (Bishop-Score)

Wahl der Einleitungsmethode

→ Gemini, IUFT und Frühgeburt < 36+0 SSW siehe Einleitung in speziellen Situationen

Foley immer an erster Stelle.
Wenn ambulantes Management Foley, im stationären Setting Cook-Ballon.

• Foley prinzipiell ambulant. In folgenden Situationen stationär: IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdender 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, St.n. Sectio oder intramuraler Myomenukleation, PE, diabet. Fetopathie und Bedarf von über 40 IE Insulin, suspektem CTG, BEL
• Ist der Vaginalbefund zu unreif um primär einen Foleykatheter einzulegen, wird zuerst eine Prostaglandin-Einleitung stationär begonnen. Wenn nach 6 Misoprostolgaben oder 24-stündiger Propess-Einlage der Muttermund etwas gereift ist aber noch keine Geburtswehen eingetreten sind, kann vor der Syntocinongabe ein Foleykatheter/Cook-Ballon für 24 Stunden eingelegt werden, insofern die Einleitungssituation es zulässt. Austritt nach Hause mit Foleykatheter je nach Risikoprofil.

Wehencocktail

• Bei Anhydramnion, Oligohydramnion und IUWR kontraindiziert
• Adaptiert bei Gestationsdiabetes
• Bei St.n. Sectio immer stationär

_{Rezept Wehencocktail
30ml Rizinusöl
2 EL Mandelmus
200 ml Aprikosensaft, alles gut mischen
Glas mit Wasser auf 0.5l auffüllen und nochmals gut mischen,
schluckweise innerhalb 30 Minuten trinken}

_{Wehencocktail Information für Patientin}

_{Rezept Wehencocktail bei GDM
30ml Rizinusöl
2 EL Mandelmus
1 kleine Tasse Kaffee
2dl Milch, alles pürieren
schluckweise innerhalb 30 Minuten trinken}

_{Wehencocktail GDM Information für Patientin}

Prostaglandine oder Syntocinon immer an zweiter Stelle je nach Bishop Score.

• Wenn Prostaglandin: primär Misoprostol. Misoprostol vaginal 25 µg alle 4h. D.h. Ein Zyklus wäre nach 24 h fertig wenn alle 4 h gegeben wurde.
• In folgenden Situationen kein Misoprostol (Cytotec), sondern Dinoproston (Propess): IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, Diabetische Fetopathie und Bedarf von >40 IE Insulin/d

St.n. Sectio oder St.n. intramuraler Myomenukleation

• Grundsätzlich keine Prostaglandine 
• Immer Cook als 1. Methode, gefolgt von Syntocinon / KBS als 2. Methode
• St.n. intramuraler Myomenukleation: Einleitung sehr zurückhaltend, OA/Ä muss zwingend Lokalisation und OP Bericht prüfen.

Foley-Katheter

• Einsetzen in den extraamnialen Raum
• Freisetzung von lokalen Prostaglandinen durch mechanischen Reiz
• Kann mit simultaner Gabe von Oxytocin kombiniert werden
• Frühestens 12-18 Stunden nach Einlage Ballon mit Oxytocin starten, dies nur wenn gar nichts passiert und Wunsch der Frau

Vorteile

• Sanfte Einleitung
• Ambulant möglich
• Weniger Tachysystolie
• Keine Kontraindikation bei St.n. Sectio, keine Erhöhung des Risikos für Uterusruptur
• Durch foleybedingte Zervixreifung kürzere Hospitalisations- und Einleitungsdauer mit Prostaglandinen oder Syntocinon
• Niedrige Kosten

Nachteile

• Einlage etwas unangenehm
• Sehr selten können nach unbemerkter Expulsion in die Vagina Miktionsschwierigkeiten oder Harnverhalt auftreten.
• Führt weniger effektiv und unmittelbar zum Geburtsbeginn als die first line-Gabe von Prostaglandinen oder Oxytocin

Ausschlusskriterien

• < 36 SSW
• Cervixdilatation ≥ 2 cm
• Spontaner vorzeitiger Blasensprung (VBS)
• Plazentatiefsitz ≤ 4 cm vom inneren Muttermund entfernt
• KEINE Kontraindikation: Positiver Streptokokken-Gruppe-B Status

Anwendung bei ambulantem Vorgehen

• Die ambulante Einleitung mit Foleykatheter steht an erster Stelle (first line) vor Prostaglandinen und Oxytocin bei low-risk Situation.
• Aufklärung / Information: Anregung der Geburtseinleitung und Vorbereitung des Muttermunds. Erklärung der allfälligen Notwendigkeit (ca. 50%) der Fortsetzung der Einleitung mit Misoprostol oder Syntocinon, ideal zeitnah nach der Extraktion des Foleys. Dann stationäre Überwachung. Aufklärung über off-label Anwendung von Foley und Misoprostol bereits anlässlich der Insertion dokumentieren.
• Aushändigung Patienteninformation bei EL mit Foley
• Typische Beispiele für low-risk-Einleitungsindikationen sind:
  • BMI>30, Alter>40 Jahre, Nikotinabusus
  • Terminüberschreitung
  • Oligohydramnion an oder nach dem errechneten Termin
  • diätetisch gut eingestellter (Gestations-)Diabetes ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • insulinpflichtiger gut eingestellter (Gestations-)Diabetes (<40 IE Insulin in 24 Std) ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • isolierte Makrosomie
• Voraussetzung: Compliance, keine relevanten Verständigungsschwierigkeiten
• Rücksprache mit der Hebammen-Schichtleitung vom Gebärsaal (2723), Übermittlung von Patientendaten, Anamnese und Einleitungsindikation
• Bei Latexallergie gibt es spezielle Silikonkatheter
• Foleyeinlage tagsüber (ideal vormittags) durch AA/AÄ
• Kein erneutes Einführen bei Herausfallen
• Simultane Anwendung von Oxytocin möglich, mit dem Vorteil der schnelleren Einleitung. Dann Hospitalisation und übliche CTG-Überwachung.
• Bei Blasensprung während Foleyeinlage: Katheter belassen, ambulantes Management weiterhin möglich wenn GBS negativ
  (Er kann belassen werden, weil er nicht bei offener Blase von aussen mit allen Keimen hineingeschoben wird im Vergleich zu VBS.)
• Wiedervorstellung im Gebärsaal bei
  • regelmässigen Kontraktionen
  • Blasensprung zu Hause, auch wenn Foley erst 3 Stunden in situ (dieser kann dann belassen werden, unverzügliche Vorstellung im Gebs muss aber erfolgen!)
  • Expulsion
  • Nach 24 Stunden
• Wiedervorstellung nach 24 Stunden, dann ad CTG und Fortführen der Einleitung mit Prostaglandinen

Keine ambulante Geburtseinleitung mit Foleykatheter bei:

• Zwillingen
• BEL
• suspektem CTG
• Präeklampsie
• IUGR
• St.n. Myomenukleation, St.n. Sectio
• Blutung
• Schlecht einstellbarer (Gestations-)Diabetes, Bedarf von über 40 IE Insulin oder V.a. diabetische Fetopathie
• Blasensprung bei/nach Einlage und pos. GBS Status, sofort Start Antibiose, Foley belassen, Infektlabor 12 stündlich.
• Keine Ausschlusskriterien des ambulanten Managements sind:
  • Negativer Streptokokken-Gruppe-B Status und Blasensprung bei/nach Einlage. Dann aber vor Austritt nach Hause noch CTG schreiben. Infektlabor nach 24 Stunden.

Vorgehen

• CTG 30 min. vor der Insertion
• aktueller Ultraschall (Lage, Fruchtwasser, Plazenta) muss vorliegen
• Aufklärung
• Harnblase leeren lassen
• sterile Handschuhe
• Becken hoch lagern, Trendelenburg. TVUS mit Dokumentation. Sterile Speculumeinstellung.
• visuell prüfen: Anzeichen vorzeitiger Blasensprung?
• Desinfektion Portio mit 3 Octenisepttupfer
• Falls Portio sehr sakral oder sehr mobil: Muttermund bei 12 Uhr fassen mit fenestrierter atraumatischer Zange
• Einführen Foleykatheter 18F bis Ballon oberhalb des inneren Muttermundes liegt
• Vorsichtiges Befüllen mit 20 ml steriler NaCl 0,9% über roten Ansatz
• Wenn schmerzlos: Auffüllen mit steriler NaCl 0,9% bis insgesamt 50ml
• Zufuhr- und Abfuhrkanal des Katheters jeweils mit einem Combi-Stopper verschliessen
• Katheter mit z.B. Strumpf am Oberschenkel fixieren
• Sonographische Lagekontrolle des Foley-Katheters sowie Kontrolle der FHF mit TAUS nach der Einlage
• Bei problemloser Katheter-Insertion sowie sonographisch normokarder FHF ist kein CTG unmittelbar nach der Einlage erforderlich
• 24 Stunden in situ belassen, 28 Stunden nicht überschreiten. Nicht mehr als 2 Stunden nach Foleyextraktion mit medikamentöser Einleitung fortfahren.
• Regelmässige sanfte Traktion durch die Schwangere, um zu überprüfen ob der Ballon aus der Cervix disloziiert ist

Stationäre Foley-Einleitung: gleiches Vorgehen. CTG-Kontrolle 12-stündlich falls keine Kontraktionen oder andere Beschwerden. Primär ist keine Bereitstellung eines Gynipral-Bolus erforderlich

Misoprostol - Cytotec®

Substanzklasse: Prostaglandin E1

Hintergrund

Das synthetisch hergestellte Prostaglandin E1-Analogon ist nur als Magenschutzmedikament zugelassen. Seit einigen Jahren wird es zur Geburtseinleitung verwendet und hat sich trotz off-label-use durchgesetzt. Für Wirksamkeit und Unbedenklichkeit liegt ausreichend Evidenz vor. Im Expertenbrief No 63 (2019) der SGGG wird auch die orale Gabe zur Geburtseinleitung empfohlen.

Kontraindikationen

• St.n. Sectio, St.n. Myomenukleation, St.n. Perforation
• Uterusmalformation
• AIS
• schwere Präeklampsie oder HELLP (weil dann Entbindung mittels Sectio, leichte/mittelschwere PE/HELLP keine KI)
• Allergie auf Prostaglandine
• Bishop-Score > 6
• IUGR (relative KI)
• Gemini: relative Kontraindikation für Misoprostol, wegen erhöhtem Uterusrupturrisiko. Besser: Dinoproston.
• Mehrpara (ab werdender 4. Para): relative Kontraindikation für Misoprostol, wegen erhöhtem Uterusrupturrisiko. Besser: Dinoproston
• suspektes CTG (relative KI)
• Der Zustand nach bariatrischer Chirurgie stellt keine Kontraindikation zu Misoprostolgabe dar (weder vaginal noch oral). 

Cave:

• Uterine Hyperstimulation und Polysystolie mit fetal distress
• keine erneute Einlage bei schmerzhafter Wehentätigkeit
• Bei "Prostaglandinwehen" möglich (nur im Tokogramm registriert, jedoch nicht als schmerzhaft empfunden)
• Beginn mit Oxytocin erst 4h nach letzter Misoprostol Einlage..

Vorgehen

• Eintritt über die Gebärabteilung 
• 25 mcg Misoprostol vaginal alle 4 Stunden, max. 6 Gaben
• 30 Min. CTG vor der ersten Gabe, 30 Min. CTG nach ersten Gabe, sonst nur CTG bei Kontraktionen/Schmerzen
• Vag. Untersuchung vor der 1. Gabe, Gabe je nach Bishop Score
• Bei weiteren Gaben CTG nur, falls Kontraktionen, oder wenn sich sonst etwas bei der Schwangeren verändert hat..
• Pause von 4h nach letzter Misoprostolgabe bis Synto-Start oder bei Wechsel auf anderes Prostaglandin Präparat

Dinoproston - Propess Vag. Insert®

Substanzklasse: Prostaglandin E2

Halbwertszeit: 1-3 Min.

• vaginale Einlage, max. 2 Zyklen zu je 24h
• Zulassung: Geburtseinleitung ab 38. Schwangerschaftswoche bei Bishop-Score ≤6
• KI: Prostaglandinallergie. Allgemeine KI s. oben

• CTG Kontrolle 1x/Schicht und bei Kontraktionen, VBS oder anderen Veränderungen grosszügig häufiger.

• 30 Min Pause bis Beginn Oxytocin nach Entfernung
• Schriftliche Einverständniserklärung bei St.n. Sectio und Gemini: Gemäss Compendium Kontraindikation in diesen Situationen. Vertretbar unter intensiver Überwachung, d.h. 4-6 stündlich. Bei Kontraktionen oder anderen Veränderungen grosszügig häufiger.

Oxytocin - Syntocinon®

Halbwertszeit: 3 – 20 Min.

• Oxytocininfusion ist in Kombination mit einer Amniotomie / bei vorzeitigem Blasensprung effizienter zur Geburtseinleitung als bei alleiniger Verwendung
• Die Einleitung mit Oxytocin gilt als frustran bei fehlendem Geburtsbeginn nach ≥ 6 Stunden Ocytocingabe und erfolgtem künstlichen Blasensprung
• dann ⇒ Einleitungsmethode der 3. Wahl (z.B. Propess®) oder Konversion in Sectio oder Pausierung der Einleitung
• bei Indikation zu weiterem Syntocinonzyklus muss eine Pause von
  4 Stunden zur letzten Syntocinongabe eingehalten werden
• 5 IE Oxytocin (Syntocinon®) in 500ml Ringerfundin
• Infusion nur via Infusomat
• Kann auch überlappend mit Foleykatheter gegeben werden
• bei Blasensprung Stopp Syntoinfusion. Falls keine regelmässige eigene Wehentätigkeit nach 20-30 min. Neustart Synto, Dosis je nach Wehen
• nur unter laufender CTG-Kontrolle
• Steigerung alle 15 min. 12ml/h um 2,5 mIE/min
• Maximum zur Einleitung 108ml/h während max 30 Minuten

Einleitung in speziellen Situationen

In folgenden Situationen kein Misoprostol (Cytotec), sondern Dinoproston (Propess):

IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung

Frühgeburt > 24+0 SSW - 36+0 SSW

• Keine frühe Amniotomie, kein Foley, kein Cook

Referenzen

Diederen M et al, BJOG 2018
Bauer AM et al, Am J Obstet Gynecol, 2018
Connolly KA et al, Am J Obstet Gynecol 2016
Jozwiak M, Cochrane Database Systematic Review 2012
SGGG Expertenbrief No 63

^{Autor: C. Diebold, A. Winkler, V. Uerlings
Überarbeitet: L. Gabriel
KSW Version: 1.0, 12/2022}

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