Schulterdystokie KSW

Allgemeines

• Inzidenz: ca. 1 % aller vaginalen Geburten
• Kernaussage: Schulterdystokien (SD) sind nicht vollständig vorhersehbar oder vermeidbar, auch bei optimaler Geburtshilfe. Die Rate an Schulterdystokien bei Kindern zwischen 4.500 und 4.999g beträgt 6 – 7%, bei Kindern über 5.000 g 15 - 20 %. 28-49% der Schulterdystokien ereignen sich bei Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 4.000g
• Definition: Geburtshilflicher Notfall mit Stillstand der Geburt nach Geburt des Kopfes, bedingt durch festsitzende Schultern
  • Hoher Schultergeradstand („Turtle Sign“ – Kopf wird geboren, zieht sich zurück)
  • Tiefer Schulterquerstand – Schultern bleiben auf Höhe der Spinae ischiadicae hängen

Risikofaktoren

• Diabetes mellitus (2-4 fach erhöhtes Risiko)
• St. n. Schulterdystokie (Wiederholungsrisiko 10-15%)
• Kindsgewicht > 4500 g (Cave 48 % der SD bei Kindern < 4000 g)
• BMI > 30 kg/m², Körpergrösse < 160 cm
• protrahierter Geburtsverlauf
• Übertragung > 42+0 SSW
• Multiparität
• fetaler Kopfumfang < fetalem Abdomenumfang mit Differenz > 2.5 cm
• Einleitung
• Unterstützung der Wehentätigkeit mit Oxytocin
• prolongierte EP/AP
• vaginal operative Geburtsbeendigung
• Periduralanästhesie

Prävention

• Optimale Einstellung eines Diabetes senkt das Risiko signifikant
• Geburtseinleitung kann ab 37 + 0 SSW erwogen werden bei Verdacht auf fetale Makrosomie, individuell zu entscheiden, siehe Einleitungsrichtlinie
• Fetale Biometrie zur Entscheidungsfindung empfohlen; Untersuchung sollte nicht länger als 14 Tage her sein
• Ab 4250 g soll die Schwangere über das erhöhte Risiko einer Schulterdystokie vor dem Hintergrund der Messungenauigkeit informiert werden
• Die Schwangere ist bei der Beratung zum individuellen Schulterdystokierisiko auf die Ungenauigkeit der Gewichtsschätzung, die mit steigendem Geburtsgewicht zunimmt, die medizinischen Risiken der Sectio caesarea und die Konsequenzen für plazentare Nidationsstörungen in den folgenden Schwangerschaften aufgeklärt werden
• Die Entscheidung über den angestrebten Geburtsmodus bei Risikofaktoren für eine Schulterdystokie ist stets individuell und soll im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung getroffen werden.
  • Eine Primäre Sectio anbieten/ empfehlen ab:
  • Ohne Diabetes: ab 5000 g
  • Mit Diabetes: ab 4500 g
  • Nach früherer Schulterdystokie: ab 4000 g (Informieren über Wiederholungsrisiko 10-15%)

Number needed to treat zur Verhinderung einer bleibenden Parese des Plexus brachialis:
- Schwangeren ohne Diabetes und einem Schätzgewicht ≥4.500g = 3695 Kaiserschnitte
- Bei Schwangeren mit Diabetes 443

Leitung Geburt bei erwartet erhöhtem Risiko für Schulterdystokie

• 2. Hebamme zur Geburt für Dokumentation
• Oberärztliche Fachperson zur Geburt (4500gr)
  à Falls OAe nicht zur Geburt kommen kann, LAe avisieren, auch in der Nacht und am Wochenende
• Geburtsverlauf kritisch beobachten
• Blase leeren vor Pressversuch
• Keine Kristellerhilfe
• Gynipralbolus im Zimmer
• kindliche Einstellung kennen
• Externe Kopfrotation abwarten

Massnahmen First Line

• Information der Gebärenden und Alarmierung, Blick auf die Uhr
• Erfahrenste Fachperson übernimmt Geburtsleitung
• Kein fundaler Druck! Keine forcierte Traktion am Kopf!
• Gebärende soll nicht pressen, ruhig atmen
• Ggf. Oxytocin stoppen
• Falls die Schwangere in der Badewanne ist, umgehend aufs Gebärbett wechseln

Manöver

Mc Roberts Manöver

(1 Zyklus a je 3 Wiederholungen)
Gebärende in Rückenlage positionieren. Kopfkissen entfernen. Absenken des Fussteils des Gebärbetts. Beide Beine gleichzeitig über die Horizontale nach unten führen (Hüftextension), anschliessen maximal in den Hüftgelenken beugen (Hyperflexion).

Mc Roberts mit Suprasymphysärer Druck

(1 Zyklus a je 3 Wiederholungen)
Falls es nicht zur Schulterlösung kommt, wird ein Suprasymphysärer Druck während der maximalen Hüftflexion empfohlen (gezielter Druck oberhalb der Symphyse nach dorsal und lateral auf die vordere Schulter des Kindes) leichte Führung des Kopfes nach dorsal

Gaskin Manöver (Vierfüsslerstand)

Für das Gaskin-Manöver wird in der Literatur eine Erfolgsrate von etwa 25–83 % beschrieben. Dabei begibt sich die Gebärende in den Vierfüsslerstand, wobei sie auf den Knien steht und sich mit den Händen auf Schulterhöhe abstützt. Durch die Vorverlagerung des Uterus mit dem Fetus verändert sich der Winkel zwischen der kindlichen Längsachse und dem Beckeneingang. Die dadurch entstehende Raumvergrösserung kann die spontane Lösung der Schultern erleichtern. Aufgrund der geringen Rate an kindlichen Verletzungen kann das Gaskin-Manöver auch als First-line-Manöver in Betracht gezogen werden.

Massnahmen Second Line

Die hintere Armlösung, der hintere Achselzug

Diese sollten als erstes second-line-Manöver genutzt werden, wenn die hintere Schulter erreichbar ist. Ansonsten sollten die Rotationsmanöver erfolgen.

Hintere Armlösung (Manöver de Jaquemir)

Lösung des hinteren Arms, falls sich die hintere Schulter nicht in der

Kreuzbeinhöhle befindet. Durch die Lösung des hinteren Armes kommt es zu einer

Verkleinerung des Akromialabstandes (um 2 -3cm) und des axillo-akromialen Umfangs.

Vorgehen: Mit der ganzen Hand oder mit zwei Fingern von der Bauchseite des Kindes her, nach dem hinteren Arm greifen. Beugung des Unterarms in der Ellenbeuge und Entwicklung (Streckung) desselben über die Brustseite des Kindes. Durch einen moderaten Druck (kein Zug!) auf den Kopf (dammwärts) und Suprasymphysärer Druck kommt es zur Entwicklung der vorderen Schulter. Falls sich die vordere Schulter nicht löst, wird das Kind in der Schulterebene rotiert (max. 180°), bis die vordere Schulter befreit ist. Anschliessend erfolgt die vollständige Entwicklung des Kindes

Hintere Achselzug

Den fetalen Kopf durch Assistenz kontrolliert hochhalten (kein Zug). Vaginales Eingehen mit den Mittelfingern beider Hände. Platzieren eines Fingers ventral und eines dorsal in der fetalen Axilla. Alternativ: Einführen einer Schlaufe (z. B. Absaugkatheter/Urinbeutelschlauch) um die hintere Axilla. Kontrollierter, sanfter Zug dorso-kaudal entlang der fetalen Längsachse. Kein ruckartiger Zug, kein Fundusdruck.

Vordere Armlösung

Durch die vordere Armlösung, soll der vordere Arm des Kindes direkt entwickelt werden. Der Vorteil beruht auf der Reduktion der fetalen Schulterbreite. Die vordere Schulter wird durch das Manöver direkt unterhalb der Symphyse platziert. Es kann sowohl vor als auch nach der Entwicklung der hinteren Schulter erfolgen.

Die Geburtshelferin bzw. der Geburtshelfer führt den Zeige - und Mittelfinger vor das kindliche Gesicht, unterhalb der mütterlichen Symphyse und entlang des kindlichen Oberarms ein. Der kindliche Kopf wird mit der freien Hand dammwärts gekippt. Die oben genannten beiden Finger schienen den vorderen Oberarm. Dabei wird der gebeugte kindliche Arm in Richtung des kindlichen Rückens bewegt. Sobald die kindliche Hand unterhalb der Symphyse erscheint, wird der Arm direkt entwickelt. Dadurch wird eine ca. 13cm messende Schulterbreite auf ca.10cm reduziert.

Rubin Manöver

Aufsuchen der fetalen Skapula (a) und Druck nach ventral, wodurch eine Adduktion der Schulter mit Verkleinerung des Schulterumfangs erreicht wird, der die Rotation in den queren Durchmesser folgt (b)

Woods Manöver

Mit 2 Fingern in die Vagina eingehen, über die Bauchseite des Kindes und Druck auf die hintere oder vordere Schulter in Richtung des kindlichen Rückens ausüben, um eine Rotation einzuleiten, bis die Schulterbreite im queren Durchmesser steht. Ggf. Ergänzung durch einen suprasymphysären Druck. Sobald die Schultern quer stehen, wird das Kind vollständig entwickelt.

Last-Resort-Manöver

Voraussetzung:
Intubationsnarkose mit suffizienter Muskelrelaxation.
Bereits die tiefe Relaxation kann zur Lösung der Schulter beitragen.

Reihenfolge:

1. Abdominaler Rettungsversuch
2. Klassisches oder modifiziertes Zavanelli-Manöver
3. Ggf. Kleidotomie
4. Symphysiotomie (untergeordnete Bedeutung)

Abdominaler Rettungsversuch

Ziel: Lösung der vorderen Schulter zur Ermöglichung einer vaginalen Entwicklung.

Vorgehen:

• Laparotomie (meist Pfannenstiel)
• Korporelle Uterotomie analog sekundärer Sectio
• Manuelle Mobilisation der vorderen Schulter nach kaudal
• Anschliessend erneuter vaginaler Lösungsversuch

Klassisches Zavanelli-Manöver

Prinzip: Reposition des kindlichen Kopfes in den Geburtskanal mit anschliessender abdominaler Entwicklung.

Vorgehen:

• Ggf. Rotation des Kopfes in vertikale Pfeilnahtstellung
• Druck auf den Kopf zur Verkleinerung des Durchtrittsplanums
• Zurückschieben des Kopfes
• Abdominale Kindsentwicklung

Modifiziertes Zavanelli-Manöver

Reposition des Kopfes ohne Narkose.
Bei Lösung der Schulter evtl. spontane vaginale Geburt möglich.
Wirksamkeit begrenzt belegt.

Kleidotomie

Gezielte Fraktur der vorderen Klavikula zur Reduktion des Akromialabstandes.
Evidenzlage begrenzt.

Symphysiotomie

Ultima Ratio.
Spaltung des intersymphysären Band- und Knorpelapparates zur Erweiterung des Beckens (bis ca. 2,5 cm).

Wesentliche Schritte:

• Analgesie / ITN
• Blasenkatheterisierung
• Beinfixierung
• Längsspaltung der Symphyse
• Postpartale chirurgische Versorgung

Bewusste erhebliche maternale Verletzung – strenge Indikationsstellung!

Dokumentation und Debriefing

• Erwähnen aller anwesenden Personen
• Minutengenaue, nachvollziehbare Dokumentation

– Merkblätter liegen in allen Gebärzimmern im Pflegewagen bereit

– KISIM Textbaustein "Schulterdystokie" nutzen

• Welche Schulter war vorne?
• Wie lange hat die Schulterentwicklung gedauert (Kopf-Rumpf-Intervall)
• Bewegt das NG alle 4 Extremitäten?
• Exakte Durchführung aller Manöver dokumentieren

Nachbesprechung und Debriefing ist Bestandteil einer positiven Kultur der Zusammenarbeit mit allen Teammitgliedern (auch Studierenden).

Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

• Höhergradige Geburtsverletzung
• Postpartale Hämorrhagie

Kindliche Komplikationen (5-10%)

Davon

• Erbʼsche Plexusparese (60 %)
• Klumkeʼsche Plexusparese (4 %)
• Klavikulafraktur (39 %)
• Humerusfraktur (2 %)
• hypoxisch ischämische Enzephalopathie (HIE) (6 %)

neonataler Tod (0.0025 – 0.004 %)

Literatur

Schneider, H., Husslein, P., & Schneider, K. (2019). Schulterdystokie. In H. Schneider, P. Husslein & K. Schneider (Hrsg.), Die Geburtshilfe (5. Aufl., S. 933–954). Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

Jakubowski, P., Abele, H., Bamberg, C., Bogner, G., Desery, K., Fazelnia, C., et al. (2024). Schulterdystokie: Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/098). Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, 229, 173–182. https://doi.org/10.1055/a-2588-4890

Jakubowski, P., Abele, H., Bamberg, C., Bogner, G., Desery, K., Fazelnia, C., et al. (2024). Schulterdystokie: S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (AWMF-Registernummer 015/098, Version 10/2024). Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-098l_S2k_Schulterdystokie_2024-10_1.pdf

Springer Medizin. (2015). Schulterdystokie. In Die Geburtshilfe. https://www.springermedizin.de/emedpedia/die-geburtshilfe/schulterdystokie?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44369-9_39

Geburtszentrum. (2020). Schulterdystokie. https://www.obsgyn-wiki.ch/geburtszentrum/fachliche-weisungen/schulterdystokie

Lau, Y. K., et al. (2024). A critical evaluation of maneuvers for resolution of shoulder dystocia. American Journal of Obstetrics & Gynecology. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.01.016

^{Autorenschaft: LAe E. Kapfhammer, Hebammenexpertin Gebärabteilung
Visiert: CAe L. Sultan-Beyer
KSW-Version: 2.0, 07/2026}