Präeklampsie KSW

Präeklampsie:

• Neu aufgetretene Hypertonie (≥140/90mmHg) nach 20. SSW mit signifikanter Proteinurie
• Auch ohne Proteinurie wenn Zeichen einer Multiorganerkrankung vorliegen (Thrombopenie, Anstieg der Leber- und Nierenwerte, Lungenödem, zentralnervöse Symptome)

Schwere Präeklampsie (zusätzlich eines der weiteren Kriterien vorhanden):

• RR ≥ 160/110 mmHg zwei Mal gemessen im Abstand von 4 Stunden bei Liegeruhe
• Transaminasenanstieg um das Doppelte der Norm
• persistierende schwere Oberbauchschmerzen, die nicht auf eine Therapie ansprechen und nicht anders erklärt werden können
• Thrombopenie < 100 G/L
• Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 500 ml/24h
• Lungenödem
• starke Kopfschmerzen, Sehstörungen bei Fehlen einer Alternativdiagnose
• Fetale Wachstumsretardierung

Eklampsie:

Tonisch-klonische Krampfanfälle die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. Diese können von Zyanose, Zungenbiss, Urininkontinenz begleitet sein.

Signifikante Proteinurie:

Protein-Kreatinin-Quotient ≥ 30mg/mmol
Jede Proteinurie ≥ 1+ im Stix gilt als auffällig und muss mittels Prot.-Creat.-Quot. bestätigt werden

Milde / moderate Hypertonie:

syst. 140-159, diast. 90-109 mmHg

Schwere Hypertonie:

syst. ≥160mmHg, diast. ≥110 mmHg

HELLP:

entwickelt sich in 0.1-0.2% aller Schwangerschaften, in 10-20% der Frauen mit PE

Die Diagnosestellung erfolgt laborchemisch

• Hämolyse (Hyptoglobin erniedrigt)
• erhöhte Leberwerte (ALAT/ASAT)
• Thrombozytopenie (<100G/l)

Cave:

in 15-20% ohne Proteinurie und / oder Hypertonie. CRP ist in 62% d.F. bei HELLP (nicht Folge einer Infektion) erhöht. Gerinnungsstörung häufiger.

Eklampsie:

In 14-34% ohne Hypertonie und Proteinurie. 28-44% treten postpartal auf.

RR-Messung:

Messung im Sitzen nach 2 Minuten Ruhe
Manschette dem Oberarmumfang angepasst
Handmessgeräte können den RR niedriger messen

Labor

Blut: Grosses Blutbild, Quick/INR, aPTT, ALAT, ASAT, Kreatinin, Harnsäure, Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium, Totalprotein

Urin: Totalprotein, Kreatinin

Risikosenkung

100-150 mg Aspirin in der Frühschwangerschaft, Beginn spätestens 16+0 SSW bei

• nach erhöhtem Risiko (≥1:100 < 37. SSW) im PE Screening 11 0/7 bis 13 6/7 SSW
• schwangerschaftsinduzierter Hypertonie / PE bei vorangegangener Schwangerschaft die zur Geburt vor 34 0/7 SSW geführt hat
• präexistente Hypertonie (vor 20. SSW)
• Systemischer Lupus erythematodes
• Antiphospholipidsyndrom
• Chronische Nierenerkrankung
• Präexistenter Diabetes Typ 1 und Typ 2
• oder 2 der folgenden Risiken: erste Schwangerschaft, mütterliches Alter > 40 Jahre, Schwangerschaftsintervall >10 Jahre, BMI >35, Mutter der Schwangeren mit PE in Anamnese, Mehrlingsschwangerschaft

Management der präexistenten Hypertonie und unkomplizierten Schwangerschaftshypertonie

Führt in 46% zu einer milden, in 10% zu einer schweren PE
Ziel RR < 140/95 mmHg, diastol. nicht < 80 mmHg; bei Endorganschaden 130/90 mmHg
Keine Antihypertensiva wenn RR-Messung zu Hause im Zielbereich (bei zuverlässiger Messung), im Zweifel wiederholte Messung im Spital
Hospitalisation ab 160/110 mmHg
Maternale Überwachung: RR-Selbstmessung, Proteinurietest mindestens alle 2 Wochen
Fetale Überwachung: ab 28 - 30 SSW alle 4 Wochen Biometrie, AFI, vorausgesetzt Doppler in der Norm, ansonsten je nach Situation

Management der Präeklampsie

Je nach Gestationsalter ist die Geburt anzustreben

Maternale Überwachung: RR und Gestoselabor nach Schweregrad. Bei nachgewiesener signifikanter Proteinurie ist eine Verlaufskontrolle nicht sinnvoll.

Bei zentralnervösen Symptomen Beginn Magnesium i.v.

Info an die Anästhesie, dass eine PE-Patientin eingetreten ist. (Frühzeitige Vorstellung)

Bei schwerer PE:

Stündliche Mindesturinausscheidung mit DK: 0.5ml / kg KG/ h (Beispiel: Eine Frau die 70 kg wiegt muss mindestens 140 ml in 4 Std. ausscheiden)

Flüssigkeits- und Volumenmanagement: Beschränkung auf 80 ml/h

Pulsoxymetrie mindestens 4 x täglich

Bei HELLP: zügige Entbindung anstreben

Management der Eklampsie

Eklampsie

Entbindungsindikationen

• schwere PE
• refraktäre schwere Hypertonie (syst. ≥ 160, diastol ≥ 110 mm Hg) >34. SSW

• milde PE ab 37 0/7 SSW immer Entbindung anstreben

• Grauzone 34 0/7 bis 36 6/7 zwischen geplanter später Frühgeburt / IUFT und Risiko des Fortschreitens einer milden in eine schwere PE
• HELLP
  • ab 34. SSW immer
  • wenn zusätzlich zu Hypertonie und Proteinurie Transaminasenanstieg um das Doppelte der Norm oder Thrombopenie unter 100 G/L
  • Konservatives Vorgehen bei Stabilisierung bis 34. SSW möglich. Ggf. Abwarten Abschluss LRI
• Nierendysfunktion zusätzlich zu Hypertonie und Proteinurie:
  • Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 300 ml / 12 h
  • Bei neu aufgetretener oder zunehmender Nierendysfunktion ggf. Abwarten Abschluss LRI
• Eklampsie immer nach maternaler Stabilisierung
• Entbindung auch ohne abgeschlossene LRI
  • Herzinsuffizienz
  • Lungenödem
  • schwere Niereninsuffizienz
  • Gerinnungsstörung
  • Schwere persistierende Oberbauchschmerzen
  • Schwere zentralnervöse Symptome
  • Pathologisches oder suspektes CTG

Verlegung auf die intensivmed. Abteilung post partum

• Eklampsie
• Oligurie < 0.5ml / kg KG/ h (Beispiel: Eine Frau die 70 kg wiegt muss mindestens 140 ml in 4 Std. ausscheiden)

• Gerinnungsstörung
• Herzinsuffizienz
• Persistierende Hyperkaliämie
• Ventilationspflichtige respiratorische Insuffizienz

Antihypertensiva

Prävention zerebraler Blutungen, Nierenversagen, Herzinsuffizienz

Initiale Behandlung immer unter CTG-Überwachung

Ziel RR: systolisch 140 – 150 mmHg, diastolisch 90-100 mmg Hg, nicht < 80 mmHg

• Labetalol (Trandate®) oral Beginn mit 100 – 200 – 400 mg 3-4 x /d.

Maximal 2400 mg /d
Maximalen Plasmakonzentration nach 2 Stunden erreicht. Plasmahalbwertszeit 4 Std.

• α-Methyl-Dopa (Aldomet®) oral Beginn mit 250-500 mg 2-4 x /d. Dosiserhöhung nach frühestens 48 h

Maximal 3 g /d
Maximalen Plasmakonzentration nach 3 Stunden erreicht. Plasmahalbwertszeit 105 Min.

• Nifedipin Spirig HC® Matrixtbl. 40 mg

Maximal 120 mg/d
1 Tbl ist über 24 h wirksam, maximale Plasmakonzentration nach 7,4 Std.

• Metoprolol (Beloc®) 2 x 50-100 mg/d

4. Wahl wegen: höherer Inzidenz fetaler Hypoglykämien, fetaler Herzfrequenzabfälle, fetale Wachstumsrestriktion

Akuttherapie der schweren Hypertension

(systol. ≥160 mmHg und/oder diastol ≥ 110 mmHg)

Wenn systolisch ≤ 180 mm Hg und leichte Kopfschmerzen

Nifedipin Tbl. 40mg. Nifedipin ist bei Asthma gegenüber Labetalol (Trandate®) zu bevorzugen. Maximale Plasma- bzw. Serumkonzentrationen nach ca. 15 min erreicht.
Labetalol (Trandate®) oral, 200mg, nicht bei Asthma, Wiederholung nach 30 Minuten

wenn systolisch > 180 mm Hg oder wenn systolisch ≥ 160 mm Hg mit starken Kopfschmerzen

Labetalol (Trandate®) intravenös auf IMC

Ladedosis

1 Ampulle enthalt 100 mg / 20 ml. 1 ml enthält 5 mg Trandate®.
Ladedosis mit Boli à 1-4 ml (=5-20 mg) i.v. über 2 Minuten
Wiederholung alle 5 Minuten bis Zielblutdruck erreicht ist

Erhaltungsdosis

Beginn Erhaltung Erhaltungsdosis erst wenn Zieldruck erreicht
Wenn Zieldruck nicht erreichbar oder refraktäre schwere Hypertonie => Sectio aus maternaler Indikation, auch wenn LRI nicht abgeschlossen
2 Amp. Labetalol (Trandate®) (=200mg) in 160 ml in NaCl 0.9%
Ergibt 200 ml Flüssigkeit mit 200 mg Trandate®, Endkonzentration 1 mg/ml
Dosis initial 10 mg = 10 ml/h, alle 15 Min verdoppeln bis maximal 160 mg/h = 160 ml/h.

Immer CTG-Überwachung bei Blutdrucksenkung in der akuten hypertensiven Krise.

Die antihypertensive Therapie muss während der Geburt oder Sectio fortgeführt werden.

Bei Lungenödem, Herzinsuffizienz: sofortige Entbindung

Furosemid (Lasix®) i.v.10-20 mg, ggf. Wiederholung, zuvor 500ml Volumen

Antihypertensiva im Wochenbett

Fortsetzen der antihypertensiven Medikation, jedoch Umstellung von α-Methyldopa auf präkonzeptionelle oder unten genannte Antihypertensiva.

Generell grosszügigere Senkung als präpartal, da keine Gefahr plazentarer Minderperfusion. Ziel vor Entlassung unter 140/95 mmHg.

Start antihypertensiven Medikation ab RR 140/95mmHg

Reduktion der Medikation ab RR 140/90 bis 130/80 mmHg

Achtung: NSAR tragen zur RR-Erhöhung bei und sollten durch andere Analgetika ersetzt werden.

Die postpartale Hypertonie erreicht häufig am 5. Tag das Maximum infolge von Flüssigkeitsmobilisation von Ödemen und Rückgang der schwangerschaftsassoziiierten Vasodilatation.

a) Metoprolol (Meto zeroc®, Metprolol® Beloc®, Lopresor®) statt Labetalol (Trandate®)

• Meto-Zerok ist eine Retard-Form von Metoprolol, welche für die einmalige tägliche Gabe konzipiert ist.
• Dosierung beginnend in der Regel mit 50mg pro Dosis, ggf. Steigerung auf 100mg gleichentags durch zweite Gabe.
• Falls die Gabe von 2x50mg am Vortag nötig war, kann am Folgetag einmalig 100mg gegeben werden
• max. Tagesdosis 200mg

b) Lasix (Lasix® long Kps. 30 mg, Lasix® Tbl 40 mg), besonders bei kardialer oder pulmonaler Beteiligung. CAVE bei HELLP, Gefahr der Thrombose!

c) Nifedipin Tbl. 40 mg.

• Maximal 120 mg/d

Bei wiederholtem Bedarf an Nifedipin sollte die Dosis von Meto-Zerok gesteigert werden.

Nachsorge:

Bei schwer einstellbarer postpartaler Hypertonie medizinische Kontrolle der RR-Einstellung nach 2 Wochen und weitergehende internistische-kardiologische Abklärung 6-8 Wochen postpartal mit Neubeurteilung der Proteinurie. Frauen welche zum ersten Mal eine Hypertonie während der Schwangerschaft und postpartum entwickeln, sind in 80 % drei Monate später normoton. Bei 20 % der Frauen persistiert der Blutdruck auch nach 6 Monaten, diese haben eine essentielle Hypertonie und benötigen evtl. dauerhaft mit Antihypertensiva.

HELLP-Laborparameter: Bei Verbesserung muss nicht bis zur vollständigen Normalisierung bis zum Austritt gewartet werden.

Indikationen für Magnesium i.v.

• Schwere Präeklampsie
• Schwere Hypertonie (persistierend RR ≥ 160/110 mmHg) mit Proteinurie
• Neurologische Symptome: Kopfschmerzen Sehstörung (verschwommenes Sehen, Augenflimmern, Aufblitzen), Auslösbarkeit von Kloni
• Schmerzen unterhalb der Rippen, druckempfindliche Leber mit Erbrechen oder Übelkeit
• Thrombozyten unter 100'000 G/l
• ALAT / ASAT > 70
• Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 500 ml/24h
• Lungenödem

Eklampsie: 4 g Magnesiumsulfat (MgSO₄) als Ladedosis über 15 Minuten zur Eklampsieprophylaxe, 1 g Magnesiumsulfat (MgSO₄) / h Erhaltungsdosis.

Erneute Eklampsie: 2-4 g MgSO₄ über 15 Minuten

Dosierung Magnesium i.v.

Ladedosis Magnesiumsulfat i.v.

Ladedosis Magnesiumsulfat i.v.

Magnesium ist das bislang beste Mittel, sowohl um einen eklamptischen Anfall zu verhindern, als auch um einen solchen zu behandeln. Magnesium muss dazu in ausreichender Dosierung i.v. verabreicht werden.

Dosierung Initial (Bolus)

• 40 ml Magnesiumsulfat KA 0.4mmol/ml in 100 ml NaCl 0.9%
  (4g MgSO₄ = 16 mmol Magnesium) während 30 Min infundieren
• Danach Anlegen der Dauertropfinfusion sowie Spiegelkontrolle (Notfall-Labor) 1 h nach Beginn der Bolusgabe notwendig
• Zielspiegel: 1.65 – 3.3 mmol/l
  Falls Zielspiegel nicht erreicht,  Dosis auf 50ml/h (=2g MgSO₄/h) steigern und Spiegel stündlich messen, bis Zielspiegel erreicht ist.
  Dann wieder auf 25ml/h einstellen

Infusion (Dauerinfusion)

KAZ-Fertiginfusion: 0.16mmol/ml 500ml = 80mmol/500ml

Erhaltungsdosis 25 ml/h = ca 1g MgSO₄/h (~ 4 mmol Mg^{² +} /h)

Merke:

Die angegebene Dosierung ergibt bei normaler Nierenfunktion einen Magnesiumplasmaspiegel von mindestens 1,75 mg/dl Mg ^{² +} (Referenzbereich = 1,75 – 2,5 mg/dl = 0.72 – 1.02 mmol/l)

Cave AV Block I. – III. Grades, sonstige kardiale Überleitungsstörungen, Myasthenia gravis, nicht gleichzeitig mit Barbituraten, Narkotika, Hypnotika → cave Atemdepression; vorsichtige Dosierung bei Nierensuffizienz bzw. Kontrolle Serum-Magnesiumspiegel (max. 3,3 mmol/l).

Unerwünschte Wirkungen:

Häufig allgemeines Wärmegefühl, selten Flush, sehr selten Bradykardie, Überleitungsstörungen.

Rekurrierender Krampfanfall unter Magnesiuminfusion

Erneuter Bolus von 2-4g Magnesium i.v. (4-8 ml MgSO₄50% in 100ml NaCl 0.9%) je nach Gewicht der Patientin (2g falls < 70kg KG, 4g falls > 70kg KG) über 15 Minuten

Bei wiederholten Anfällen nach frustraner Mg-Gabe kann die einmalige Gabe von Diazepam (Valium®) 10mg i.v. gegeben werden. Diese Medikamente immer mit Absprache und ggf. in Präsenz mit der Anästhesie.

Midazolam kann auch zur Sedierung bei unruhiger Patientin eingesetzt werden.

Überwachung unter Magnesium i.v.

• Klinische Überwachung mit Dokumentation alle 4 Std.: Atemfrequenz, Reflexstatus, Diurese
• immer Bilanzierung: 6-12 stündlich oder stündlich über DK bei schwerer PE
• Atemfrequenz 6 x / 24h. Sollte 12 / Minute nicht unterschreiten
• Muskeleigenreflexe alle 4 Std.
• 10 ml Calciumgluconat 10% (Calcium-Sandoz®) als Antidot bereithalten
• Zielbereich Magnesiumspiegel 1.65 bis 3,3 mmol/L, Spiegelkontrollen nicht mehr routinemässig, nur noch bei klinischer Auffälligkeit
• Dosisreduktion bei Atemfrequenz < 12/min, Diurese < 0.5ml / kg KG/ h oder nicht mehr auslösbaren Reflexen

Bei Zeichen von Überdosierung

Magnesium i.v. sofort stoppen
Falls Pat. nicht ansprechbar ist oder V.a. insuffiziente Atmung: Rea-Alarm Tel. 2222
Herzdruckmassage und Beatmung
Bei Atemstillstand / Adynamie: 1 g Calciumgluconat 10% in 10 ml über 1-2 Minuten
Frühe Intubation und Ventilation

Präkonzeptionelle / Postpartale Beratung nach PE

Nach schwerer Wochenbetthypertonie: Medizinische Kontrolle der RR-Einstellung nach 2 Wochen und medizinisch-kardiologische Abklärung nach 6-8 Wochen (z.B. 24-h-RR-Messung, Herzecho, Auschluss einer Nierenarterienstenose, Tumor der Nebennierenrinde, Hyperaldosteronismus)

Nachgespräch im Schwangerenambulatorium obligat ca. 6-8 Wochen postpartal (Austrittsbericht mit Kopie an Ambi Schwangere mit Bitte um Aufgebot)

Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach PE: Gestationshypertonie 13% - 53%,Wiederholungsrisiko für PE generell bis 16% und bis zu 25% bei St.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie vor 34. SSW und bis zu 55% bei St.n. schwerer PE vor 28. SSW

Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach Gestationshypertonie: Hypertonie in 16-47% in Folgeschwangerschaft, PE 2-7% in Folgeschwangerschaft

Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach HELLP: 13% Wiederholungsrisiko HELLP, 30% Risiko für andere hypertensive Schwangerschaftserkrankung

Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach Eklampsie: für Eklampsie 2-16%, für PE 22-35%

• Keine routinemässige Thrombophilieabklärung
• Antiphospholipidantikörper nach früher (‹34 SSW) oder sehr schwerer PE
• Bestimmung der Proteinurie und Kreatinin innerhalb 3-6 Monate postpartal. Kein weiteres nephrologisches Follow-up bei fehlender Proteinurie und normalem Kreatinin.
• Diagnostik und Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren (Lipidstatus, Diabetesscreening).
• Information über Risikoerhöhung für spätere Herz-Kreislauferkrankungen. Empfehlung zur Kontrolle mind. alle 5 Jahre von Blutdruck, Diabetesscreening, BMI, Lipidstatus
• Verzicht auf Nikotin
• Empfehlung den BMI zwischen 18.5 und 24,9 kg/m² zu halten und der vermehrten körperlichen Aktivität.
• Ggf. bereits präkonzeptionelle Umstellung der Antihypertensiva wie ACE-Hemmer, Sartane (Angiotensin1-Rezeptorantagonisten) und Thiazid-Diuretika
• Beginn low dose Aspirin (100-150 mg) vor der 16+0 SSW
• Individuelles Risiko kann mittels PE-Screening zwischen der 11-13+6 SSW berechnet werden
• Engmaschigere Verlaufskontrollen in Folgeschwangerschaft

Antikonzeption: idealerweise keine östrogenhaltige Pille

Abkürzungen

ACE angiotensin converting enzyme

AFI Amnion Fluid Index

BMI Body Mass Index

DIC Disseminierte intravasale Gerinnung

HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets

INR International Normalized Ratio

IUGR Intrauterine growth retardation

LRI Lungenreifeinduktion

PDA Periduralanänästhesie

PE Präeklampsie

NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika

SGA small for gestational age

Referenzen

NICE guideline ng133, 06/2019, Hypertension in pregnancy: diagnosis and management

AWMF Leitlinie 015/018, März 2019, Version 1.1, Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen

ACOG guideline 2013 Hypertension in pregnancy

Magee, L., et al. BMJ 327 (2003) 955

Interdisziplinäres multiprofessionelles Trainingsmanual für geburtshilfliche Notfälle, Adaptiert nach PROMT, Hrsg. Draycott T et al, Übersetzung: Hösli I et al. Basel 2010

SGGG, Expertenbrief No 67, Anwendung des sFlt-1/PlGF Tests zur Präeklampsie-Diagnostik

^{Autor: A. Winkler, V. Uerlings, I. Fähnle, A. Kyburz
Überarbeitet:L. Sultan, M. Weibel
KSW-Version: 1.0, 02/2024}