Gestationsdiabetes KSW

Definition

Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen Glukosetoleranztest (OGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose wird bereits mit einem erhöhten Glukosewert gestellt. Diese Definition ist unabhängig davon ob Insulin in der SS benötigt wird und/oder sich der Diabetes nach der SS wieder normalisiert.

Epidemiologie

9-11% aller Schwangeren (Schweiz), weltweit zunehmend. Prävalenz bei Frauen ≥ 30 Jahre 2-fach, bei einem BMI ≥ 30 kg/m² sechsfach erhöht.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Gestationsdiabetes entspricht zu einem großen Teil der des DM Typ 2. Auf der Basis einer genetischen Prädisposition und Ethnizität spielen vor allem Übergewicht und der Lebensstil (Ernährung, Bewegung, sitzende Tätigkeit) der Frau eine große Rolle. Die in der zweiten Schwangerschaftshälfte physiologisch einsetzende Insulinresistenz führt im Falle eines GDM bei gleichzeitig vorliegendem (zumindest relativem) Insulinsekretionsdefekt zur Hyperglykämie in der Gravidität. Neben den hormonellen Veränderungen in der Gravidität dürften auch eine veränderte Freisetzung von Adipokinen und Zytokinen aus dem Fettgewebe und der Plazenta eine Rolle spielen.

Es gibt eine lineare Beziehung zwischen Plasmaglucosewert und gewissen schlechten peripartalen Verläufen, jedoch keinen klaren Schwellenwert, mit dem der GDM eindeutig definiert werden kann (HAPO Studie).

Bedeutung für die Mutter

• Indikator für Entwicklung eines späteren Diabetes (25-50% der Patientinnen entwickeln nach 5-15 Jahren einen manifesten Typ-2-Diabetes)
• Erhöhte Infektanfälligkeit (v.a. HWI)
• Höheres Risiko für hypertensive Erkrankungen (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie)
• Höheres Risiko für peripartale Depression
• Häufiger vaginal operative Entbindungen und Sectiones
• Höheres Risiko für postpartale Hämorrhagie
• Rezidiv GDM 50%!

Bedeutung für das Kind

• Fetale Makrosomie (> 4000 g) oder large for gestational age (LGA > 95. Perzentile)
• Höheres Risiko für intrauteriner Fruchttod (IUFT) im dritten Trimenon
• Höheres Risiko für Schulterdystokie, mütterliche und kindliche Geburtsverletzungen
• Höheres Risiko für fetalen Hyperinsulinismus (neonatale Hypoglykämie)
• Erhöhtes Risiko für Adipositas und/oder ein gestörter Glucosemetabolismus im späteren Leben

Frühes Screening auf einen vorbestehenden Diabetes mellitus (DM) in der Frühschwangerschaft

im Anschluss an die erste Schwangerschafts-Kontrolle

• Kontrolle ≤ 15. SSW
• Bei wem? Wenn Patientin einen oder mehrere Risikofaktoren für einen DM Typ 2 aufweist
• Risikofaktoren
  • ≥ 35 Jahre
  • Status nach bariatrischen Eingriffen
  • Adipositas (BMI >30 kg/m2 ) vor der SS
  • Herkunft: nicht europäisch (Afrika, Asien, Lateinamerika)
  • Positive Familienanamnese für DM Typ 2 (Verwandtschaft ersten Grades)
  • Positive persönliche Anamnese eines Gestationsdiabetes
  • Fetale Makrosomie in vorausgegangener Schwangerschaft
  • PCOS
  • Diabetesspezifische Symptome in der Frühschwangerschaft (Polyurie, Polydipsie, ausgeprägte Glucosurie)
• Durchführung
  Bestimmung des venösen Plasma-Glucosewertes (nüchtern) durch Blutentnahme
• Interpretation der Befunde
  • Nüchtern <5,1 mmol/l: früher GDM ist ausgeschlossen
  • Nüchtern ≥5.1 – 6,9 mmol/l: ein zweiter Test (z.B. HbA1c) sollte erfolgen (ein alleiniger Test ist nicht ausreichend für die Diagnose!)
    • HbA1c >6.5% spricht für einen vorbestehenden DM
  • Nüchtern ≥ 7.0 mmol/l: Diagnose DM (auch bei einer Plasmaglucose 2 Stunden postprandial von ≥ 11.1mmol/l)

Screening auf GDM zwischen 24+0 und 28+0 SSW

Aufgrund der HAPO Studie wird ein generelles Screening bei allen Schwangeren empfohlen. Die schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie und die schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe haben diese Empfehlungen übernommen.

Voraussetzungen für den oGTT (24+0 bis 28+0 SSW)

• Standardverfahren (auch am KSW)
• Standardisierte Testbedingungen (u.a. Nüchternperiode ≥ 8 h, Testbeginn zwischen 6 und 9 Uhr aufgrund der tageszeitabhängigen Glucosetoleranz)
• Keine akute Erkrankung, kein Fieber, keine Hyperemesis
• normale individuelle Ess- und Trinkgewohnheiten mit der üblichen Menge an Kohlenhydraten in den letzten drei Tagen vor der Blutentnahme
• keine Aufnahme kontrainsulinärer Medikamente am Morgen des Tests (z.B. Progesteron, L-Thyroxin, Kortikosteroide, BetaSympathomimetika)
• keine grösseren Aktivitäten am Tag des Tests
• Mindestens 5 Tage nach Induktion der Lungereife
• Frühestens 24 Stunden nach Gynipral Stopp

Einzeitige Durchführung des oGTT

1. Entnahme des Blutzuckers nüchtern und venös (keinesfalls kapillär mit Handmessgerät!)
2. Trinken der Glucoselösung (75g Glucose auf 300ml kühles Wasser mit etwas Zitronensaft) innert 5 Minuten
3. Entnahme des Blutzuckers (venös) nach 1 Stunde
4. Entnahme des Blutzuckers (venös) nach 2 Stunden
5. Keine körperlichen Aktivitäten während des Tests. Kein Rauchen.
6. Diagnosestellung GDM bereits bei einem einzigen erhöhten Wert

-  wenn nüchtern ≥ 5.1 mmol/l: Abbruch Test und kein oGTT da bereits Diagnose GDM

- Wenn nüBZ ≥ 7mmol/l: Vd.a. Vorbestehenden DM (wenn Patientin wirklich nüchtern) -> kein oGTT sondern Wiederholung am Folgetag -> wenn erneut nüBZ ≥ 7mmol/l: Diagnose Diabetes mellitus

Zweistufiges Vorgehen mittels Nüchtern-Plasmaglucosebestimmung

-falls einzeitiges Screening von der Schwangeren als unangenehm empfunden wird oder bei logistischen Schwierigkeiten

- wenn ≥ 5,1 mmol/l (und Patientin wirklich nüchtern): Diagnose GDM ("rule in")

- wenn < 4.4 mmol/l:  Diagnose GDM unwahrscheinlich (Sensitivität 78.5-95%) ("rule out"): Vorteil: bei 40-63% der Frauen kann auf einen oGTT verzichtet werden

- wenn 4,4 – 5 mmol/l: oGTT empfohlen

Diese Alternative sollte nicht durchgeführt werden bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen GDM (s. oben)!

Screening des GDM im 3. Trimester

- falls Screening zw. 24-28+0 SSW nicht durchgeführt wurde, sollte es schnellstmöglich nachgeholt werden

- bei zusätzlichen Risikofaktoren im 3. Trimenon nach initial physiologischem oGTT in der 24.-28. SSW (z.B. unklares Polyhydramnion, Vd.a. fetale Makrosomie, Langzeitbehanldung mit Progesteron oder Corticosteroiden)

Spezielle Situationen

1. Screening nach bariatrischen (malabsorptiven Verfahren) Eingriffen

- HbA1c Bestimmung im ersten Trimenon (wenn HbA1c > 5.9 %:  Diagnose GDM)

- kein oGTT wegen möglicher Hypoglykämie (Cave: Dumping Syndrom)!

- besser: BZ Tagesprofil über 1-2 Wochen mit BZ Einzelmessungen, nüchtern und 1h pp unter normalen Ernährungsbedingungen mit 24-28 SSW (wenn auffällig: Rücksprache mit dem bariatrischen Zentrum/den betreuenden Endokrinologen erfolgen)

- Zielwerte: nüchtern < 5.3 mmol/l, 1h pp < 8 mmol/L, 2h pp < 7 mmol/l.,

- Bei Risikopatientinnen für GDM werden zusätzliche BZ Selbstmessungen in der 12.-16 SSW und Wiederholung mit 24-28 SSW empfohlen

2. Screening nach antepartaler Korticosteroidgabe

- Screening frühestens 5-7 Tage nach der letzten Kortikosteroid Dosis

3. Screening bei Zwillingsschwangerschaften

- Inzidenz von GDM höher als bei Einlingsschwangerschaften

- Bei Patientinnen mit dGDM und Gemini kann eine zu strikte glykämische Einstellung das Risikos für SGA/IUGR erhöhen

- bisher nicht durch RCT belegt, ob für Zwillingsschwangerschaften höhere Cut-off-Werte beim 75g OGTT Screening gewählt werden sollten als für Einlingsschwangerschaften

Konsequenzen bei neu diagnostiziertem GDM

- Anmeldung KISIM/Dashboard -> Neue Anmeldung -> Anmeldung Ernährungs-/Diabetesberatung stationär/ambulant, Patientin wird dann hausintern aufgeboten

- initial Beginn für 1–2 Wochen mit 4 selbst gemessenen Werten (4-Punkte-Profil)
morgens nüchtern und jeweils 1 Stunde nach Beginn der Hauptmahlzeiten

- Wenn alle Werte innerhalb der ersten 2 Wochen im Zielbereich soll nachfolgend auf eine einzige tägliche Messung im Rotationsverfahren oder ein 4-Punkteprofil 2x/Woche reduziert werden

- Je nach Risikoprofil benötigen etwa 20% bis 30% der Schwangeren mit GDM Insulin

- Eine Indikation zur Insulintherapie soll gestellt werden, wenn 50% der Werte überschritten sind innerhalb einer Woche (das kann auch für einzelne tagesspezifische Messungen gelten) oder bei wiederholten zu hohen Nüchternglukosewerten

- Bei einer Insulintherapie sollten tägliche gezielte Messungen der durch Insulin korrigierten Werte durchgeführt werden. Das kann tägliche 4-Punkteprofile aber auch nur postprandiale Messungen oder nur Nüchternmessungen bedeuten

- Ein Therapiebeginn mit Insulin kann auch in Terminnähe noch sinnvoll sein, um eine neonatale Hypoglykämien zu vermeiden

Empfehlung Gewichtskontrolle gemäss IOM (BMI adaptierte Gewichtszunahme in der Schwangerschaft)

Orale Antidiabetika und GLP-1 Analoga

- Bei Schwangeren mit GDM und Verdacht auf ausgeprägte Insulinresistenz mit sehr hohem Insulinbedarf sowie nach individueller Indikationsstellung kann die Gabe von Metformin nach therapeutischer Aufklärung über den Off-Label-Use erwogen werden

- Sulfonylharnstoff-Präparate, wie z. B. Glibenclamid sollen während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden

- Alpha-Glukosidasehemmer, Glitazone, Glinide, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Analoga sollen mangels Zulassung, fehlender Erfahrung und unzureichender Studien nicht bei Schwangeren mit GDM verordnet werden

Geburtshilfliche Betreuung

Fetale Überwachung

Sonographische Kontrollen

• Bei Diagnose < 24+0 SSW und zusätzlichen Risikofaktoren (erhöhte Blutglukose- und HbA1c-Werte, anamnestisch Herzfehlbildungen, Adipositas) soll eine frühe detaillierte sonographische Organdiagnostik und Echokardiographie zum Ausschluss schwerer Fehlbildungen des Fetus mit 11+0 bis 13+6 SSW und bei 19+0–22+0 SSW erfolgen
• Dopplersonographische Untersuchungen sollen allein wegen der GDM-Diagnose nicht indiziert werden
• Keine prospektiv randomisierten Studien über empfohlene Anzahl Schwangerschaftskontrollen/Ultraschalluntersuchungen/
  Doppleruntersuchungen/CTG Intervall
• Kontrollintervall je nach Risikofaktoren zwischen 2 und 4 Wochen mit Biometrie, AFI Messung und fetaler Doppler empfohlen
• Doppleruntersuchung ist vor allem bei IUGR zuverlässig
• Bericht mit Biometrie und CTG an betreuenden Diabetologen

CTG    

• Keine Evidenz bezüglich Zeitpunkt und Häufigkeit für antepartales CTG
• Falls zusätzliche Risikofaktoren der Mutter/auffälliger Doppler etc.: ggf. wöchentliche CTG-Kontrollen ab der 34.-36. SSW
• bei iGDM, ausgeprägter Makrosomie oder IUGR CTG bereits früher
• Wegen verminderten fetalen Reserven Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung bei suspektem CTG grosszügig zu empfehlen

Geburtseinleitung bei gut eingestelltem GDM

• Systematisches Review: Einleitung führt zu einer signifikanten Reduktion an Makrosomie und höhergradigen Dammrissen, jedoch nicht für Sectio; kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf andere mütterliche oder neonatale Morbiditäten oder die perinatale Mortalität
• Besprechung der Vor-und Nachteile mit der Schwangeren
• Bei dGDM:  Besprechung Vor-/Nachteile einer möglichen Geburtseinleitung bei 40+0 wenn US unauffällig ist
• bei iGDM: Empfehlung Einleitung zwischen 39+0 und 39+6 SSW
• Eine Einleitung vor 39 SSW erhöht die neonatale Morbidität und Verlegungsrate auf die Neonatologie und sollte vermieden werden
• Bei Wehenbeginn Insulinstopp
• Reduktion der Insulindosis um 50% im Rahmen einer Einleitung/am Tag vor geplanter Sectio

Geburtseinleitung bei schlecht eingestelltem GDM

• Empfehlung Einleitung ab 38+0 bis 39+0 bei: Schlecht kontrolliertem GDM (keine normoglykämischen Werte, Perzentilensprung, Makrosomie, IUGR, Polyhdramnion), Auftreten von maternalen Komplikationen wie schwangerschaftsiduzierter Hypertonie
• Bei Verdacht auf fetale Makrosomie, resp. LGA (> 95. Perzentile) sollte eine Geburtseinleitung ab 38+0 SSW nach erfolgter Messung diskutiert werden (Senkung Rate an Schulterdystokien bei gleicher Rate an Sectiones)
• Eine zu frühe Geburtseinleitung (< 38 SSW) sollte vermieden werden, da dies das Risiko für eine neonatale Hyperbilirubinämie erhöht.
• Empfehlung I° Sectio bei Schätzgewicht ≥ 4500 g wegen signifikant erhöhtem Risiko für Schulterdystokie

Management postpartal

Stillen

• Neugeborene von Müttern mit DM oder GDM haben erhöhtes Risiko für neonatale Hypoglykämie -> Empfehlung zur präpartalen Kolostrumgewinnung ab 37/38 SSW
• (sofern keine Kontraindikationen zum Stillen)
• LINK Präpartale Kolostrumgewinnung
• Anmeldung über unsere Stillberatung (KISIM/Dashboard -> Neue Anmeldung -> Stillberatung)
• Nach Geburt: möglichst schnell Hautkontakt Mutter – Neugeborenes und möglichst bald stillen des Neugeborenen
• Es wird empfohlen während 4-6 Monate zu stillen, um das Risiko einer Adipositas in der Kindheit und einer maternalen langfristigem Prädiabetes oder Diabetes zu reduzieren.

Screening auf DM postpartal

• Insulin nach Geburt absetzen
• BZ-Tagesprofil (nüchtern und präprandial) am 3. postpartalen Tag
• Postpartale Kontrolle nach 6-8 Wochen mit Bestimmung der venösen Nüchtern-Plasmaglucose (≥ 7.0 mmol/l für DM, 5.6-6.9 mmol/l für Prädiabetes) und/oder ein 75 g OGTT (≥ 11.1mmol/l nach 2 Std. für DM und 7.8-11 mmol/l für Prädiabetes)
• Screening alle 1 bis 3 Jahre je nach Risikofaktoren empfohlen (Nüchtern-Plasmaglucose und HbA1c)
• Wiederholungsrisiko für GDM: 35-50% (Bei Ethnizität mit hohem Diabetesrisiko (Asien, Lateinamerika) erhöht sich das Nachfolge-Risiko auf 50-84%

Referenzen

Expertenbrief No81 SGGG

AWMF S3-Leitlinie Gestationsdiabetes, 2. Auflage

Handbuch Geburtshilfe, Universitätsspital Zürich

^{Autor: A. Winkler, P. Silber, R. Brun
KSW-Version: 1.0, 05/2024}