Ektope Schwangerschaft (PUL, EUG)

Inhaltsverzeichnis

Einteilung

  • Tubargravidität (>90%) [1]: ampullär, isthmisch
  • Interstitielle/Cornuale EUG (1-3%)
  • Cervix-Gravidität (< 1%)
  • Ovarielle-EUG (1-3%)
  • Abdominale EUG (1.4%)
  • Schwangerschaft in der Sectionarbe
  • Pregnancy of unknown location (PUL) 
  • Schwangerschaft Intramurale Gravidität (extrem selten)

Diagnostik

  • Anamnese: Risikofaktoren
    St.n. Tubargravidität,
    St.n. Sectio oder andere Eingriffe am Uterus,
    St.n. Operationen an der Tube,
    St.n. Adnexitis/PID,
    St.n. rupt. Appendizitis/Divertikulitis,
    Colitis/M. Crohn,
    bekannte Endometriose, bzw Endometriose-typische Anamnese, Rauchen (Tubenmotilität!),
    IVF/ICSI, IUD
  • Klinik: asymptomatisch, unspezifisch, Blutungen, Unterbauchschmerzen lateralisiert, hämorrhagischer Schock
  • Sonographie: leeres Cavum, Pseudogestationssack, freie Flüssigkeit, paraovarielle masse (Grösse ausmessen, Herzaktion/Vitalität?), Farbdoppler-Sonographie
  • Labor: beta-HCG (Korrelation mit sonographischem Befund: ab 1500 bis 2000IE/L sollte Gestationssack sichtbar sein (98%) [2]; inadäquater Anstieg), Hg1, Blutgruppe, Leber- und Nierenwerte

Therapie

Medikamentös vs chirurgisch: Bei adäquater Risikostratifizierung vergleichbar hinsichtlich Effizienz, Sicherheit und Fertilität [3, 4, 5]. Bei Erfüllung der Kriterien zur medikamentösen Therapie, sollte diese bevorzugt werden. Erfolgsrate bei richtiger Selektionierung > 90% [6, 7, 8, 9].

Operation (Laparoskopie)

Indikationen

  • Drohende oder erfolgte Ruptur, viel freie Flüssigkeit
    (Douglas und Morrison-Pouch)
  • Kreislaufinstabilität, stärkste Schmerzen/akutes Abdomen
  • Beta-HCG > 5000IE
  • Positive Herzaktion
  • Abgeschlossene Familienplanung bevorzugt Salpingektomie bds.
  • Geplante IVF/ICSI und bekannte Hydrosalpinx
  • Nicht kontrollierbare Blutungen, bzw klinische Verschlechterung unter MTX-Therapie aller Arten der ektopen Schwangerschaft
    - Bei Schwangerschaft in Cervix/Sectionarbe und interstitiell über       Hysterektomie aufklären!
  • Versagen der medikamentösen Therapie
  • Grösse: 3-4cm
  • Mangelnde Compliance für Follow-up
  • Heterotope Gravidität mit intakter intrauteriner Schwangerschaft
  • Kontraindikationen für Methotrexat

Vorgehen

  • Bei erwarteten grösseren Blutmengen 8mm Saugsystem installieren lassen
  • Fassen der Tube mit der atraumatischen Tubenfasszange (einzeln verpackt)
  • Primär Injektion von hochverdünntem Noradrenalin (1 Ampulle auf 1000ml NaCl) nach Legen der Zugänge durch die Bauchdecke in EUG, bzw. in die Mesosalpinx (Blutversorgung), vermindert intraoperativen Blutverlust und senkt Risiko für Trophoblastpersistenz.
  • Salpingotomie mit der EUG-Monopolar-Nadel antimesenterial, Hydrodistension
    CAVE: nicht Trophoblastgewebe im Bauchraum verteilen, wenn möglich Bergen im Beutel (Verschleppung, unvollständige Evakuation vermeiden)
  • Kompression zur Blutstillung besser als bipolare Blutstillung, ggf. Anwendung von pro-koagulatorischen Substanzen
  • Eröffnete Stelle offen lassen, kein Benefit durch Verschluss [10, 11]
  • Ausreichend spülen
  • Oberbauch beurteilen: St.n. Chlamydieninfekt?

Wichtig

  • Kein „Milking out“ bei ampullärer EUG (Risiko der Trophoblastpersistenz)
  • Wenn möglich Salpingotomie (2 Studien zeigen ähnliche Fertiliätsraten nach Salpingotomie und –ektomie [12, 13], aber eine Metaanalyse unter anderem mit diesen beiden Studien zeigt nach Salpingotomie signifikant häufiger Spontankonzeption, aber auch häufiger Rezidiv-EUG (10% und 4%), [58].
  • Salpingotomie höhere Rate an Trophoblastpersistenz (Risiko von 4-15%) [14]
  • Salpingektomie bei: unkontrollierter Blutung, stark beschädigter Tube, Revision nach tubenerhaltendem Vorgehen, bei abgeschlossener Familienplanung, KI für MTX; relative Gründe: Befund > 3-4cm, zukünftig geplantes IVF/ICSI, ipsilaterale Rezidiv-EUG

Follow-up

  • Nach Salpingektomie und histologischem Nachweis der EUG sind keine weiteren beta-HCG-Verlaufskontrollen mehr nötig; je nach Ermessen des/der Operateurs/Operateurin (intraoperativer Verlauf) allenfalls 1 Messung nach 1 Woche, um einen deutlichen Abfall zu dokumentieren
  • Nach Salpingotomie: erste Labor-Kontrolle nach 48h, beta-HCG sollte um 50% gesunken sein; wöchentliche Kontrollen des beta-HCG bis der Wert einmalig (!) unter Referenzwert.
  • Trophoblastpersistenz: bei Plateaubildung oder Wiederanstieg des beta-HCG-Werts im Blut, Indikation zur medikamentösen Therapie mit MTX nach dem Single-Dose Schema.

Keine Daten zum optimalen Intervall nach chirurgischer Therapie einer EUG und der nächsten Konzeption.

Zwecks Heilung der Tube 1-2 Zyklen bis zur nächsten Schwangerschaft abwarten.

Medikamentöse Therapie mit Methotrexat

Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten,
z. B. Protonenpumpenhemmer, NSAR etc. !

Indikation

  • 1° bei stabiler cervikaler oder Sectionarben-EUG (erhöhtes Blutungsrisiko bei primärer Operation)
  • Alle ektopen Schwangerschaften, welche die Einschlusskriterien erfüllen
  • Postoperative Trophoblastpersistenz nach Salpingotomie

Auswahlkriterien

  • Kreislaufstabilität
  • Kein AP auf Ruptur, drohende Ruptur/freie Flüssigkeit < 300ml
  • Beta-HCG < 5000IE/L (bis 5000IE Erfolgsrate > 90% für MTX) [6, 7, 8, 9]
  • Kinderwunsch, Wunsch nach Tubenerhalt
  • Compliance hinsichtlich Follow-up
  • Grösse des Befundes < 3-4cm

Kontraindikation

  • Kreislaufinstabilität
  • Rupturierte EUG, viel freie Flüssigkeit
  • Beta-HCG > 5000IE/L
  • Positive Herzaktion
  • Laktation
  • Compliance nicht gewährleistet
  • Heterotope SS mit intakter intrauteriner Gravidität und Kinderwunsch
  • Auffälligkeiten im Blutbild
  • Auffällige Leber- und Nierenwerte, bekannte Leber- oder Niereninsuffizienz
  • Immundefekte, Magenulkus, Lungenerkrankungen
  • Überempfindlichkeit gegen MTX

Nebenwirkungen

  • Mukositis, Konjunktivitis
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
  • Transaminasenanstieg, Neutro-/Thrombozytopenie
  • Reizhusten

Wichtig: nicht mit NSAR kombinieren (Gefahr der Neutropenie, aplastischen Anämie, dyspeptischen Beschwerden), kein GV und keine schwere körperliche Anstrengung, Stopp Folsäure-Einnahme

Exspektatives Vorgehen

Voraussetzungen

  • Asymptomatische Patientin, V. a. bei Pregnancy of unknown location (PUL), vermuteter ektoper Schwangerschaft oder Tubarabort
  • Initiales beta-HCG < 1500IU/L, sinkendes oder plateau-bildendes beta-HCG
  • Keine bis minimal freie Flüssigkeit
  • Sonographische Regredienz des Befundes
  • Compliance für regelmässige Kontrollen

Vorgehen

  • Initial beta-HCG-Kontrollen alle 48-72h
  • Bei dokumentiertem, deutlichem Abfall fortan wöchentliche Verlaufskontrollen mit Ultraschall und Kontrolle beta-HCG bis unter die Nachweisgrenze

"Single-dose systemic MTX does not have a larger treatment effect compared with expectant management in women with an ectopic pregnancy or a PUL and low and plateauing serum hCG concentrations." [15]

CAVE: Ruptur auch bei sehr tiefen oder negativen beta-HCG-Werten möglich, daher immer Klinik erfragen und Sono!

Nach MTX Therapie

  • orale Folsäure-Substitution
  • Fertilitäts-Rate nach Methotrexat und Salpingotomie ähnlich, Ovarialreserve nicht beeinträchtigt nach Methotrexat [3, 5, 16, 17, 18]
  • Risiko für erneute ektope Schwangerschaft nach Methotrexat ähnlich wie nach laparoskopischer Salpingotomie [19]
  • Intervall zur nächsten Konzeption: mind. 3 Monate (keine klare Datenlage), solange sichere Antikonzeption

Lokalisationsadaptiertes Management

Tubargravidität

  • Medikamentöse Therapie zu bevorzugen falls möglich
    (s. Einschlusskriterien)

Single-Dose Schema

  • 50mg/qm i.m. (Fertigspritzen von der Spitalapotheke) [20]
  • Kein sigifikanter Unterschied im Behandlungserfolg zwischen Single- und Multi-Dose (laut Literatur bei ca 89-91% bzw 86-93%), daher Single-Dose für Tubargravidität, da weniger Nebenwirkungen [6, 7, 21, 22]
  • Ca. 15-20% der Frauen brauchen eine 2. Dosis [2, 20]
  • Im KSW Anwendung Single-Dose Schema

Interstitielle Schwangerschaft

  • CAVE: 20-50% Rupturgefahr, schon relativ früh in der Schwangerschaft [23]
  • Bei asymptomatischer, kreislaufstabiler Patientin ohne Anhalt auf Ruptur oder drohende Ruptur sowie vorhandener Compliance medikamentöse Therapie mit Methotrexat möglich [23, 24, 25, 26, 27]
  • Im Vorfeld über Hysterektomie aufklären
  • In diesen Fällen Evaluation MTX Multi-Dose Schema, 1mg/kg KG i.m.
  • Bei primär unsicherer Situation mit drohender Ruptur, fehlender Compliance oder klinischer Verschlechterung unter medikamentöser Therapie ist ein operatives Vorgehen zu wählen.
  • Laparoskopische Cornuotomie und ipsilaterale Salpingektomie mit Resektion des interstitiellen Anteils der Tube inkl. etwas Myometrium
  • Primär intraoperativ Injektion von hochverdünntem Noradrenalin ins cornuale Myometrium und Vorlegen einer Tabaksbeutel-Naht
  • 2-schichtiger Verschluss von Myometrium und Serosa
  • Bei unkontrollierbarer Blutung ev. Ligatur der aufsteigenden Äste der A. uterina
  • Fälle einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft nach operativer Therapie einer insterstitiellen EUG sind beschrieben [28].
  • Nach medikamentöser Therapie besteht ebenfalls ein unklares Risiko einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft [29].

Cervikale Schwangerschaft

  • Diagnostisches Merkmal: Sanduhr-förmiger Uterus mit aufgetriebenem Zervikalkanal
  • Differenzialdiagnose: Abort einer intrauterinen Schwangerschaft mit aktueller Lage im Zervikalkanal, Sliding sign
  • Bei unklarer Diagnose ev. Verlaufs-Ultraschall am Folgetag oder MRI
  • Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat [30, 31, 32]
  • Im Vorfeld über Hysterektomie aufklären 
  • In diesen Fällen Evaluation MTX Multi-Dose Schema, 1mg/kg KG i.m.
  • Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50mg) [32] oder KCl (5mmol/l) [32] bei vitalem Embryo [30, 31] zu verabreichen
  • operatives Vorgehen bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei schweren Blutungen
  • Ev. vorher: Ligatur der zervikovaginalen Äste der A. Uterina bei 3 und 9 Uhr, intrazervikale Applikation von hochverdünntem Noradrenalin und/oder Embolisation der A. uterina, bzw laparoskopisches Setzen von Bulldog-Klemmen zur Reduktion des Risikos einer schweren Hämorrhagie und Hysterektomie [34, 35]
  • Intraoperativ vorsichtige Dilatation des Zervikalkanales, Absaugen oder Curettieren
  • Postoperativ bei persistierender Blutung ggf. Einlage Foley-Katheter in den Zervikalkanal 24-48h (fixieren mit Tabacks-Beutel-Naht)
  • Bei weiterhin persistierender Blutung bilaterale Ligatur der A. uterinae [31, 35]

Schwangerschaft in der Sectionarbe

  • Ektope Schwangerschaft im Myometrium einer Sectio-Narbe
  • Steigende Anzahl Sectiones erhöht Risiko nicht; Risiko nicht höher je kleiner Intervall von Sectio zu Konzeption [36]
  • Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat
  • Über Hysterektomie aufklären
  • In diesen Fällen Evaluation MTX Multi-Dose Schema, 1mg/1kg KG i.m.

Alternativ:

  • Methotrexat 1mg/kg KG transvaginal unter transvaginal-sonographisch gesteuerter Kontrolle oder unter LSK-guidance in Fruchtsack applizieren [36]
  • Oder kombiniert intraamnial und systemisch Methotrexat im Single-Dose Schema [37]
  • Operative Therapie nur bei Versagen der konservativen Therapie oder Uterusruptur [36]: Primär laparoskopisch; hysteroskopisches Vorgehen auch beschrieben [38]; oder mit Ultraschall-gesteuerter Curettage, ev. nach vorhergehender Embolisation der A. uterina [39]
  • Allenfalls besteht ein erhöhtes Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nach ektoper Schwangerschaft in der Sectionarbe [36].
  • Die Uterotomie sollte nach Therapie einer ektopen Schwangerschaft in der Sectionarbe mit Methotrexat/operativ vor einer nächsten Schwangerschaft ggf. hysteroskopisch/hydrosonographisch beurteilt werden [36].
  • Keine Daten zum empfohlenen Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, eher bis zu 1 Jahr [36]

Abdominale Schwangerschaft

  • Implantation im Abdominalraum ausserhalb Uterus/Tube/Ovar (Omentum, Beckenwand, lig. Latum, Douglas, Milz, Leber, Darm, Diaphragma)
  • Maternale Mortalitätsrate 20%
  • Kein optimales Management festgelegt, jedoch ist eine Beendigung der Schwangeschaft bei Diagnosestellung indiziert.
  • Problem: Management der Plazenta!
  • Allenfalls CT/MRI um die Gefässversorgung und Placentationsstelle zu beurteilen [40, 41]
  • Primär chirurgisches Vorgehen mit Laparoskopie [42, 43, 44]

Fortgeschrittene Schwangerschaften
Chirurgisches Vorgehen (ggf. primär Laparotomie)

  • Abhängig vom Ort der Implantation der Plazenta: Blutungsrisiko zu hoch, wenn Plazenta mit entfernt wird?
    • Ligatur Nabelschnur, Placenta in situ belassen
    • Ggf. präoperativ Embolisation der Hauptgefässversorgung der Plazenta [45]
    • Postoperativ Monitoring der Patientin und der beta-HCG-Werte
    • Ev. postoperativ Intervention mit arterieller Embolisation oder systemischer Methotrexat-Gabe (Überwachung der Infektparameter) [46]
  • z.T. braucht es lange (Jahre), bis die Plazenta absorbiert ist, Risiko für Infektionen, Abszedierung, Sepsis, Obstruktionen, Bildung intestinaler Fisteln, Ruptur/Perforation [46]

Ovarielle Schwangerschaft

  • Diagnostik nicht einfach: historisch 4 Kriterien nach Spiegelberg 1978
  • Bei Patientin mit Kinderwunsch sollte in erster Linie die medikamentöse Therapie mit Methotrexat erfolgen (Erhalt der ovariellen Reserve), falls kein Anhalt auf Ruptur
  • MTX Multi-Dose Schema keine Evidenz, Habbu et al. 2006 und Shamma el al. 1992 beschreiben erfolgreiche Therapie im Single-Dose Schema [47, 48]
  • Alternativ: 50mg Methotrexat in Fruchthöhle applizieren [49]
  • Sollte eine primäre, operative Therapie nötig sein, bzw. die medikamentöse Therapie versagen: Laparoskopische Zystektomie bzw. Wedge-Resektion [50], nur in Ausnahmefällen Ovarektomie
  • CAVE: intraoperativ korrekte Diagnosestellung bei diagnostischer Laparoskopie bei schlechtem AZ bei V.a. (rupturierte) EUG nur in 28% der Fälle [51], DD hämorrhagische Corpus luteum Zyste, Endometriom etc.

Pregnancy of unknown location

  • Outcome der PUL: in 44-69% failed PUL, intrauterine Schwangerschaft in 30-37%, in 8-14% ektope Schwangerschaft, persistierende PUL in 2-6% [52, 53, 54]
  • V.a. bei positivem Kinderwunsch, bei asymptomatischer Patientin mit fehlender bis minimal freier Flüssigkeit exspektatives Vorgehen falls beta-HCG < 1500IU/ml
  • Initial beta-HCG-Kontrollen alle 48-72h, nach deutlichem Abfall regelmässige, wöchentliche beta-HCG-Kontrollen bis < 0.1IU/ml

Systemische Therapie

Indikationsstellung grosszügig, v. a. bei negativem Desiderium, bei Plateau-Bildung des beta-HCG oder im Verlauf Diagnose einer extrauterinen Gravidität (sollten die Kriterien für MTX erfüllt sein)

    Methotrexat Single-Dose Schema

    • 50mg/qm i.m.
    • bei Kontraindikationen für medikamentöses Vorgehen (instabile Patientin, viel freie Flüssigkeit, starke Schmerzen) grosszügig ad diagnostische Laparoskopie

    WICHTIG: Die meisten dieser ektopen Schwangerschafts-Formen sind selten, und Therapieempfehlungen von kleinen Studien und case reports hergeleitet. Ein optimales Vorgehen daraus abzuleiten ist daher schwierig.

    Organisation

    • MTX kann in der genauen Menge in der Spitalapotheke bestellt werden.
         KOF Rechner 
      Wenn berechnete Dosis zwischen 85-95mg, dann 90mg Fertigspritze verabreichen! Lagerung im Kühlschrank Gebs/Notfall
    • Dokumentation im beta-HCG-Buch, beta-HCG-Verläufe am Rapport berichten
    • Info-Blatt für Patientinnen abgeben
    • MTX Single-Dose Schema ausdrucken

    Sollte das Multi-Dose Schema zur Anwendung kommen, siehe Obsgyn-Wiki Luzern

    Guideline zur Diagnostik und Therapie von gestationsbedingten oder nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen:

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC47728...

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    Fortbildung NFKL zum Thema ektope Gravidität 2015:

    FoBi-EUG-GTD 2015.pdf

    Autor: G. Hornke, A. Günthert
    Überarbeitet: L. Gabriel
    KSW Version: 1.0, 01/2022