Endometriose

Einleitung

Endometriose ist eine sehr häufige Erkrankung der vorwiegend prämenopausalen Frau, es wird geschätzt, dass weltweit über 176 Mio Frauen betroffen sind. Die Dunkelziffer ist wahrscheinlich um ein Vielfaches höher. Endometriose ist das Vorkommen von endometriumartiger Zellverbände außerhalb des Cavum uteri, welche zu einer chronisch entzündlichen Reaktion führen.

Die Chancen sind also gross, dass auch in der allgemeinen Sprechstunde, bei so manch einer Patientin, differenzialdiagnostisch eine Endometriose in Frage kommt.

Somit sind alle aufgefordert, auch wenn die Konsultation aus einem anderen Grund erfolgt, an die Endometriose zu denken.

Was kann man bereits in der allgemeinen Sprechstunde beachten:

Lokalisation

Am häufigsten lokalisiert sich eine Endometriose im kleinen Becken der Frau (pelvine Endometriose), jedoch können Endometrioseherde nahezu an jeder Stelle im Körper auftreten.

Aus pathogenetischen und klinisch-therapeutischen Blickwinkeln werden drei Entitäten unterschieden:

• die peritoneale Endometriose
• die ovarielle Endometriose (= Endometriom)
• die tief-infiltrierende Endometriose (TIE) (Douglas, Vagina, Darm Blase, Haut/Narbe)

Bei jener Endometriose, welche im Myometrium sitzt, werden zwei besondere Formen abgegrenzt:

• Adenomyose: Ausbreitung von Endometriosegewebe diffus im Myometrium
• Adenomyome: Abgekapselte Mischgebilde im Myometrium, die sowohl aus Endometriosegewebe, als auch aus Myomknoten bestehen.

Anamnese

• Leitsymptom: Dysmenorrhoe, 1° oder 2°; Schmerzmittelbedarf
• Chronische rez. Unterbauchschmerzen
  (zyklusabhängig und -unabhängig)
• weitere typische damit assoziierte Probleme und Symptome
  • tiefe Dyspareunie --> häufig auf eine Seite verstärkt
  • Dysurie, Hämaturie
  • Dyschezie, Hämatochezie
  • chronic pelvic pain
  • Infertilität
• Zyklusanamnese (Dauer, Stärke)
• Vorhergehende hormonelle Therapien erfragen; bestand eine Besserung der Beschwerden darunter? allgemein Verträglichkeit der Hormone
• Allgemeine Stuhlanamnese, Obstipation/Konstipation, gesteigerte Stuhlfrequenz oder Diarrhoe während der Mens
• Allgemeine Miktionsanamnese, OAB-Beschwerden, gesteigert während der Mens, Blasenentleerungsstörung
• G?, P?, besteht Kinderwunsch (Kinderwunschaspekt in der Therapieplanung sehr wichtig)
• Familienplanung abgeschlossen?
• Familienanamnese
• Vorhergehende Operationen? Endometriose-Diagnose ev. schon gestellt; wenn vorhergehende Endometriose-Operationen: Bitte Unterlagen organisieren!

Untersuchung

• Bei der Spekulumeinstellung auf Endometrioseherde im Bereich der Vaginalwände oder Portio achten (v.a. Fornices)
• Bimanuelle Palpation: Uterus retro? Uterus mittig mobil oder auf eine Seite verschoben mit Immobilität auf der Seite? Raumforderung palpabel, Septum recto-vaginale frei? Schmerzen auslösbar, die mit bspw. Dyspareunie korrelieren?
• TVUS: Uterus retro? Zeichen einer Adenomyosis (ungleiche Dicke von Hinter- u. Vorderwand, inhomogene Bereiche, Lakunen, hyperechogene Spots, inhomogene Perfusion, Endo-Myometrane Junktionszone, Question-mark Sign, Rain in the Forrest Phänomen)? Uterus auf eine Seite verschoben? Ev. Septum recto-vaginale mitbeurteilen. Douglas frei? Harnblasenwand, Hinweis auf RF? Ovarien: Endometriome?, ev. AFC je nach Fragestellung Kinderwunsch, Mobilität des Situs beurteilen.
• TAUS: Nierensonographie! Bei Vd.a. Endometriose bitte NIE den Nierenschall vergessen
• bei Hämaturie: Urinstatus und Sediment (ggf andere DD) https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.15955

Mögliche weitere Abklärungen

in Rücksprache mit jemandem vom Endometriose-Team kann bei

• Hämaturie (falls andere Ursache ausgeschlossen wurden) eine Zystoskopie
• Hämatochezie (zum Ausschluss eines Tumors) eine Koloskopie/Rektoskopie

angemeldet werden.

In erster Linie bitte kein CT oder MRT ohne Rücksprache anmelden. Dies ist praktisch nie nötig!

Klassifikation der Endometriose

Anhand der Untersuchungs- und Ultraschallbefunde kann bereits versucht werden, die Endometriose zu klassifizieren.

1. rASRM

_{von: Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.}

• CAVE: Ist das am Häufigsten verwendete Klassifikationssystem, es korreliert jedoch sehr schlecht mit den Symptomen, beschreibt die Tief-infiltrierende Endometriose nicht ausreichend und sagt nichts aus über den Schwierigkeitsgrad der Operation.

Druckvorlage rASRM Score

2. ENZIAN

_{Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Keckstein J, Becker CM, et al. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. 2020;2020(1):hoaa002. Published 2020 Feb 12. doi:10.1093/hropen/hoaa002}

• Die ENZIAN Klassifikation zeigt eine signifikant bessere Korrelation zwischen dem Ausmass der Erkrankung und dem Schwierigkeitsgrad und Länge der Operation sowie den Symptomen.

NEU: #ENZIAN

• Dies beschreibt zusätzlich zu A, B und C und FA/FB/FI/FU noch den peritonealen und ovariellen Befall, sowie den Zustand der Adnexen
• so kann das Ausmass der Erkrankung vollständig, verständlich und reproduzierbar beschrieben werden

Druckvorlage ENZIAN

3. Endometriosis Fertility Index (EFI) - postoperative Klassifikation

_{von: Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.}

• Die Dokumentation des intraoperativen Befundes im Sinne des EFI hat prognostischen Wert in Frauen mit Infertilität.
• der EFI basiert auf folgenden 3 Punkten:
  • postoperativer Befund (Intaktheit/Funktion der Tuben/Ovarien als Punktwert von 0-4)
  • Anamnestische Faktoren
  • rASRM-Score
• Je nach errechnetem EFI-Score kann anhand der Normkurve die geschätzte Schwangerschaftwahrscheinlichkeit abgelesen werden.
• Nützlich für das Planen des weiteren Vorgehens bei Endometriosepatientinnen mit Kinderwunsch

Druckvorlage EFI

Dokumentation

Grundsätzliche, zertifizierungsrelevante Aspekte sind zu berücksichtigen

DIAGNOSEN (Ambulatorium, OP, Austrittsbericht)

Pflicht

• ENZIAN und rASRM mit Score
• bei Kinderwunsch der EFI Score (post-OP)
• Klinik (knapp) mit VAS Score
• aktuelle Therapie (Visanne, Mirena seit …)
• bisherige OPs
• Situation Kinderwunsch: Ja / abgeschlossene Familienplanung / perspektivischer Kinderwunsch

Beispiel

32-jährige Patientin mit

• Endometriose
  • #ENZIANs P2 O1/3 T+/+ A1 B3/2 C1 FA, FO (Diaphragma)
  • rASRM Stadium III (Score 36)
  • Tubendurchgängigkeit: bds. promt
  • Klinik: Dyspareunie (VAS 8), Dymenorrhoe (VAS 9) Dyschezie, Hypermenorrhoe, etc.
  • Aktuelle Therapie Visanne seit 11/2022, Mirena-IUD seit 2020
  • Bisherige Therapie: Bitte so gut es geht beschreiben z.B.
    • Cerazatte bis 2021, Stop wegen Dauerblutung
    • Diverse KOK, Stop wegen Stimmungsschwankungen, Gewichtszunahme
  • St.n. Vor-OPs wegen Endometriose z.B.
  • 10/2006 Laparoskopie mit Chromopertubation und Endometrioseresektion, England
  • 03/2025 Laparokopische Resektion und EndometriomstrippingOvar rechts, Bülach
  • 09/2020 Laparokopische Endometriomausschälung Ovar links und Salpingektomie bds. bei geplantem IVF, Triemli
  • Pos Kinderwunsch und prim. Sterilität seit 2022, Partner abgeklärt/ abgeschlossenen Familienplanung etc.
• Nebendiagnosen
  • 2 x Spontangeburt 2008 und 2009 etc.

INTRAOPERATIVE Dokumentation im OP Bericht

Narkoseuntersuchung:  Wenn erfolgt, Dokumentation der Narkoseuntersuchung analog der ambulanten RVU: Uteruslage, Mobilität, Knoten, rectovaginales Septum. Detail s. unten Dokumentation der Untersuchungsbefunde

Beschreibung des Situs: Im Text der diagnostischen LSK müssen alle Herde, Areale und Befunde exakt mit Grösse, Ausdehnung, Farbe und Beschaffenheit beschrieben werden, aus diesem muss es einem Fremdleser möglich sei, die ENZIAN und die rASRM Klassifikation nachvollziehen zu können.

Dokumentation des PROCEDERE: Therapieempfehlung an den weiterbehandelnden Arzt:

Zwingend muss im Austritts- und OP-Bericht das konkrete Procedere an den niedergelassenen Arzt angegeben sein (zertifizierungsrelevant):

Beispiele:

• Wir empfehlen das Fortsetzen der Therapie mit Visanne.
• Bezüglich hormoneller Therapie wurde intraoperativ eine Mirena/ Gestagen IUD eingelegt.
• Wir empfehlen das Anstreben einer spontanen Schwangerschaft. Folsäure wurde rezeptiert. Bei Nichteintreten einer spontanen Schwangerschaft innert 6 Monaten empfehlen wir die Zuweisung an ein Kinderwunschzentrum.
• Bei Beckenwand Endometriose am Ureter empfehlen wir die jährliche Nierensonografie zum Ausschluss Harnstaus.
• Entfernung des per se resorbierbaren Nahtmaterials beim Hausarzt in 7 bis 10 Tagen
• Erste Kontrolle und Besprechung der o.g. Empfehlungen bei Dr xy/ eigener Gynäkologe/ Zuweiser in 4 -6 Wochen
• einmalige postoperative Kontrolle beim Operateur in 6 Wochen

Dokumentation der UNTERSUCHUNGSBEFUNDE

Dokumentation der Untersuchung ambulant und/oder als Narkoseuntersuchung vor der OP/ beim Einlegen DK:

• Abdomen: Nabelendometriose, Sectionarbenendometriose, LSK Narben
• Äusseres Genitale
• Speculum: Knoten/ Herde in den Fornices oder Scheide?, Portio mit CK Stenose (typisch für Adenomyose)?
• Palpation: Uterus antevertiert aber retroflektiert "?-Form" , Ligamentae Sacrouterinae knotig, prominent? Narbenplatten links mehr als rechts?, BB Tonus?
• Rektale Untersuchung: EINMAL pro Fall Pflicht: z.B. Schleimhaut gut verschieblich, keine Knoten im Lig rectovaginale soweit Fingerlänge reicht, Knoten im Lig Rectovaginale, …
• TVUS: Adenomyosiszeichen, Ovarien? ANC? PCO?
• Nierensono (1x/Jahr Pflicht): Stau, dill. NBKS?

Therapie Grundsätzliches

Grundsätzliche Aspekte sind zu berücksichtigen:

• Leidensdruck der Patientin
• Alter der Patientin 
• Lokalisation
• Kinderwunsch, Familienplanung
• CAVE: Jede Therapieform ist leider mit 20-50% Rezidiven behaftet!

Messbare Therapieziele

• Symptombekämpfung (v.a. Dys- und Hypermenorrhoe, chron. Unterbauchschmerzen)
• Elimination der Endometriose bzw. ihrer Komplikationen
• Sterilitätstherapie
• Akutmanagement in Notfällen (Schmerzen)

Expektatives Vorgehen

bei Zufallsbefund in der Laparoskopie, wenn Operation aufgrund anderer Ursachen durchgeführt wurde; keine/kaum Symptome; kleiner Befund; keine Sterilitätspatientin; Wunsch der Patientin: Selten und Progress zu erwarten

Medikamentöse Therapie

Bei Frauen ohne Kinderwunsch ist insbesondere eine lange und kontinuierliche Therapie entscheidend.

Gestagen mono Präparate

• Wirkprinzip: Östrogenentzug (ohne Östrogene in der Blutbahn fehlt der Wachstumsfaktor der Endometriose)
• z.B. Visanne® (Zugelassen zur Therapie der Endometriose, von KK übernommen) oder
• Primolut N (1x/d fix, ohne Pausen)
• Aber: Wenig Wirkung auf Endometriome und tief infiltrierende Endometriose

Ovulationshemmer

• Gestagenbetonte Kontrazeptiva (Einphasenpräparate, z.B. mit Dienogest/Desogestrel) als kontinuierliche Einnahme im Langzyklus ohne Menstruationsunterbrechung (Valette®)
• gute und aequi-effektive Alternative zu Dienogest (Verträglichkeit, Patientenwunsch)

Mirena-IUD

GnRH-Analoga: z.B. Goserelin (ZOLADEX®)

Cave:  ggf. als NW „klimakterische Syndrom“ (Hitzewallungen, Schweissausbrüche, Vaginalhautatrophie usw.). In dieser Situation Gabe einer Add-back-Therapie mit Tibolon (Livial ®), oder niedrigdosiertes kontinuierlich-kombiniertes Östrogen- Gestagen- Präparat.

Zukunft: in EU und CH aktuell nicht zugelassen: GnRH-Antagonisten:

• Relugolix, E2 und Norethistheron Kombination: RYEQO® Filmtabl 40 mg 1x1/d: zugelassen aktuell in CH: zur Therapie der myom ass. Hypermeorrhoe, prämenopausal - NICHT für Endometriose!
• Elagolix: ORILISSA® Filmtabl 150 mg 1x1/d/ 200 mg 2x1/Tag: zugelassen aktuell in USA: Therapie endo. ass Schmerz (Cave: Knochendichteverlust)

Operative Therapie

• ​​Sicherung der Diagnose durch Gewinnung von Histologie
• Sicherung der Ausdehnung des Befundes/der Befunde
• Oft bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien
• unerfüllter Kinderwunsch
• Wunsch nach definitiver Sanierung
• Typische Operationsindikationen
  • Endometriom des Ovars; Peritonealendometriose bei Infertilität.

Re-Operation bei mehrfach voroperierten Patientinnen

• bei Endometrioserezidiv
• bei Schmerzrezidiv (zurückhaltende Indikation)
• bei persistierenden Schmerzen (zurückhaltende Indikation)

Cave:  Insbesondere Re-Operationen sind oft komplexe Eingriffe -> oftmals interdisziplinäre Zusammenarbeit/OP-Planung notwendig mit KollegInnen der Urologie, Abdominalchirurgie, Radiologie, Anästhesie und Pathologie: Vorstellung am Endometrioseboard (regelmässig, 1x/ Monat, inerdisziplinär): Anmeldung im KISIM analog Tumorboard

Zur Kombination von chirurgischer und endokriner Therapie

Eine präoperative endokrine Therapie kann die Vaskularisation hemmen und zu einer Verkleinerung der Endometrioseherde führen. Diese medikamentöse OP-Vorbereitung bedeutet jedoch eine zusätzliche „Zeitinvestition“ (immerhin ca. 3 Monate), ist kostspielig und nicht immer effizient. Eine postoperative endokrine Therapie ist zumeist indiziert, insbesondere falls eine Operation nur unvollständig erfolgen konnte, oder falls die Prophylaxe bzw. das Hinauszögern von Rezidiven im Vordergrund steht.

Therapie nach Endometrioseform

Peritoneale Endometriose

• I.d.R. durch Laparoskopie diagnostiziert da im TVUS nicht sichtbar
• Therapie der Wahl: laparoskopische vollständige Entfernung der Herde
• Medikamentös: Zur Beschwerdenreduktion können Gestagene, Levonorgestrel- freisetzende IUPs, orale Antikonzeptiva (kontinuierlich) oder GnRH-Analoga eingesetzt werden
• Wenn GnRH: Bei Schmerzpatientinnen beträgt die Therapiedauer 6-12 Monate. Eine 3- monatige Therapie ist zwar genau so effektiv, jedoch ist das rezidiv-freie Intervall dann kürzer. Bei längerfristiger Applikation von GnRH-Analoga soll eine entsprechende protektive add- back- Therapie wegen der möglichen Östrogenmangelfolgen durchgeführt werden.

Ovarielle Endometriose

• Häufigste Form der Endometriose
• Wird in 17–44% der Pat mit Endomomtriose gefunden.
• Diagnose i.d.R. durch TVUS
• typ. sonomorphologischer Aspekt: runde oder entrundete, z.T. gewunden/ gekammert imponierende Zysten mit homogenem Inhalt, mässige Echodichte (sämiger Aspekt)

• Bei jungen Patientinnen AMH- Bestimmung präoperativ und 8 Wochen nach OP
• Zur Rezidivprophylaxe sollte die Zystenwand operativ entfernt werden, die alleinige Fenestrierung ist unzureichend (80% der so Behandelten haben innerhalb von sechs Monaten ein Rezidiv)
• Kritische Hinterfragung der Operation bei Kinderwunsch, ggf. präoperativ Vorstellung bei Repro-Praxis für medical freezing
• Eine alleinige medikamentöse endokrine Therapie kann eine operative Sanierung nie ersetzen und wird daher nicht empfohlen

1. Medikamentöse Therapie:  ineffektiv zur kausalen Therapie

• NASAIDS für Analgesie
• KOK zur Ovulationsinduktion

2. Therapie der Wahl: operative Therapie: LSK Vorgehen, in Abhängigkeit der Kinderwunschsituation:

• Bei positivem aber auch bei perspektivischem Kinderwunsch:
• AMH Bestimmung vor OP (medicojuristisch) und Vorgehen je nach OMA Grösse:
  • bis 3cm: Observanz
  • 3cm bis 7cm:
    Operative (laparoskopische) Entfernung der OMAs
    Gemäss den meisten Guidelines ist Stripping die bevorzugte Operationsmethode der OMAs aufgrund der geringsten Rezidivrate. Leider kommt es bei dieser Methode zum höchsten Gewebeverlust an gesundem Ovarialkortex im Vergleich zu allen anderen Verfahren (wegen Mitreissen des gesunden Kortex, aber auch aufgrund des Thermoschadens durch Koagulation des Kortex der durch Stripping verursachten Blutung).
    Zweizeitiges Vorgehen: Erste Wahl bei prämenopausalen Patientinnen, für die Kinderwunschpatientin oder bei jungen Patientinnen mit perspektivischem Kinderwunsch
    • erste LSK: Fenestration mit Asservation des Fensters zur Histologie. (Ausschluss Karzinom)
    • dann 3-6 Monate Downregulation mit Visanne oder GnRH-Analoga
    • dann seccond look Laparoskopie mit Laserung des Endometriombettes (sonografisch meist als Rezidiv sichtbar) und +/- Sanierung der ggf. zusätzlich vorhandenen DIE.

Alternativ: Alkoholsclerotherapie im Rahmen der Studie

• 8cm und grösser: zweizeitiges Vorgehen, siehe oben

Hintergrund und Faktenlage OMA:

• ESHRE 2022: Keine RCT vorhanden bzgl. Fertilitätsoutcome von OP versus exspektatives Vorgehen noch zur Indikation zur OP in Anhängigkeit der Grösse.
• Alborzi et al. (2019): Schwangerschaftsrate nach OMA Chirurgie: 43.8% (95%CI 22.5 to 66.4) Kein Unterschied zwischen OP + ART, ART alleine, Aspiration +/- Sclerotherapy + ART. 
• hauptsächlich 2 OP Methoden: Zystektomie (Stripping, Excision der Zystenwand und Ablation (Destruktion der inneren Zystenwand d. Laser oder Alkohol Sclerosierung).
• Dan and Limin (2013). Zystektomie hat höhere SS Raten gegenüber Fenestration/ Koagulation (RR 2.64; 95%CI 1.49 to 4.69) und vergleichbar gegenüber CO₂ Laser Evaporisation. (RR 0.92; 95%CI 0.30 to 2.80)
• Candiani et al. (2020). SS Raten sind annähernd gleich nach Stripping (72.2%) und CO₂ Laser (74.3%). Aber Spontanschwangerschaftsrate höher nach LSK Stripping (55.5% vs. 35.9%)
• Cave: keine der Studien wurde stratifiziert nach dem Endometriosis Fertility Index (EFI).

• Bei negativem Kinderwunsch/ abgeschl. Familienplanung:
  Stripping bevorzugen, wegen kleinster Rezidivrate, da Rezidivrate generell zwischen 5 und 20%

Tief infiltrierende Endometriose

• Als tief infiltrierende Endometriose (TIE) wird der Befall des Septum rektovaginale, des Fornix vaginae, des Retroperitoneums (Beckenwand, Parametrium) sowie des Darmes, Ureters und der Harnblase definiert.
• Diagnose erfolgt durch rektovaginale Tastuntersuchung, vaginale Sonographie, MRT, rektale Endosonographie, Kolorektoskopie
• Therapeutisch soll die Resektion in sano erfolgen in Zusammenarbeit, teils interdisziplinär (Chirurgie, Urologie). Oft sind Kompromisse notwendig zum Erhalten der Fertilität und wegen operationsbedingter Morbidität (Fisteln, rektale Dysfunktion, Blasenatonie usw.).
• Bei konservativ geführten Patientinnen und vor und nach Operation soll eine Nierensonographie durchgeführt werden, um eine klinisch stumme Hydronephrose nicht zu übersehen. Eine Hydronephrose auf dem Boden einer TIE ist eine absolute Anzeige für eine entsprechende Diagnostik und Therapie.
• Eine medikamentöse Therapie soll erfolgen, wenn die Patientin eine Operation ablehnt oder postoperativ Beschwerden bestehen. Optionen sind Gestagenmonotherapie, ein monophasisches orales Antikonzeptivum ohne Pause oder GnRH-Analoga (mit Knochenschutz) oder Einlage eines Levonorgestrel- freisetzenden IUPs, worunter eine Schmerz- und Grössenreduktion der rektovaginalen Endometriose beobachtet wurde.

Adenomyosis uteri

• Klinik: Hypermenorrhoe, azyklische Blutungen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Infertilität; CAVE: 30% der Patientinnen haben keine Beschwerden
• Die Diagnose erfolgt klinisch, durch vaginale Sonographie (s. Ultraschallkriterien IDEA-Gruppe) und/oder MRT; beweisend ist meistens erst der histologische Befund am Hysterektomiepräparat
• Bei abgeschlossener Familienplanung und entsprechender Symptomatik stellt eine Hysterektomie die effektivste Therapie dar.
  • Alle etablierten Therapieformen der Hormontherapie (Kombinierte OAK, Gestagene, Gestagen-IUD, GnRH-Analoga) sind effektiv; es liegen keine Hinweise für die Überlegenheit einer Substanzklasse vor

Rezidivsituation

Wiederauftreten der Beschwerden nach kompletter Sanierungsoperation in der Vorgeschichte

• Wiederauftreten des OMAs
• Wiederauftreten der BEschwerden und/oder der DIE

Zunächst sollte die erste Wahl der (Wieder-)beginn einer endokrinen Therapie sein, falls Beschwerdepersistenz individuelles Vorgehen.
Generell eine weitere OP nur nach Ausschöpfen aller konservativer Massnahmen.

Ein repetitives operatives Vorgehen ist zu vermeiden, demzufolge kommt der Rezidiv-Prophylaxe mit endokriner Therapie ein hoher Stellenwert zu. Bei jeder OP kann es zur Schädigung des Plexus hypogastricus und demzufolge zu Darm- und Blasenentleerungs- bzw. -funktionsstörungen kommen. Das Risiko steigt mit der Anzahl der vorangegangenen OPs.

Vorgehen bei Sterilität und bekannter Endometriose

Stadium ASRM I-II
Mit durchgängigen Tuben/ ohne peritubäre Adhäsionen:
⇒ Ovarielle Stimulation + IUI
⇒ IVF                                                   

Weder die medikamentöse postoperative Nachbehandlung noch die alleinige medikamentöse Therapie erhöhen hier nachweisbar die Schwangerschaftsraten, weswegen sie nicht indiziert sind.

Mit undurchgängigen Tuben/ mit peritubären Adhäsionen

⇒IVF

Stadium ASRM III-IV

• Konservativ chirurgische- operativ+ medikamentöse Nachbehandlung+ IVF. Endometriome >3cm sollten vor einer IVF saniert werden. (Cave: die radikale Zystektomie von Endometriomen bei Frauen ohne abgeschlossene Familienplanung kann zu einer substantiellen Reduktion des Follikelpools führen, weswegen auch unter Inkaufnahme eines erhöhten Rezidivrisikos die vollständige Entfernung des Zystenbalges nicht oder nur mit grösster Vorsicht vorgenommen werden sollte.)
• Bei Rezidivfällen ist die assistierte Reproduktionsmedizin erneuten operativen Interventionen bezüglich Schwangerschaftsraten überlegen.

Komplementierende Therapien

• Multimodale Schmerztherapie Analgetika (NSAR):
  Hemmung der Cyclooxygenase -> Reduktion der prostaglandinvermittelten Dysmenorrhoe und der inflammationsbedingten Schmerzen,
  Zuweisung an den Schmerzdienst im Hause (LAe Dr. J. Peters)
• Physiotherapie:
  ausgewiesene Spezialist:innen bieten spezifische BB Physiotherapie zur Relaxation des tonisierten BB
• zudem optional:  z.B. Transkutane-elektrische Nervenstimulation (TENS),
• Sexualtherapie
• Zuweisung an den Sozialdienst, wenn Beratungsbedarf

Weitere komplementierende Empfehlungen
unterstützend, Hinweise für Wirksamkeit, keine RCTs vorhanden

• Ernährungsumstellung: Insbes. für den sog. Endobelly (gebläht, Druck) gesunde Ernährung, mit viel Obst und Gemüse und wenig tierischen Produkten. (Kochbücher für Endometriosepatientinnen), ggf. Zuweisung an Ernährungsberatung
• Regelmässiger (Ausdauer-)Sport: positive Wirkung auf das körperliche Wohlbefinden, kann Endometriose-assoziierte Beschwerden lindern, zwei oder dreimal wöchentlich mindestens 20 Minuten Sport zu treiben.
• Entspannungstechniken:
  Häufige Schmerzen=Stress für Körper und Geist, Entspannungstechniken wie z.B. Yoga, progressive Muskelrelaxation oder Meditation: Stressabbau und Verbesserung Coping (keine Kostenübernahme der KK)
• Nahrungsergänzungsmittel, mögliche Wirksamkeit: (keine RCTS)
  • Magnesium: ca. 400 mg/Tag
  • Kalzium: 1000 mg/Tag ab dem 15. Zyklustag bis Beginn Menstruation
  • Omega-3-Fettsäuren: 0,5–1 g/Tag (z.B. in Form von Fisch-, Algen- oder Leinöl oder in Kapselform)
  • Grüntee-Extrakt (Kapseln): ca. 400 mg EGCG/Tag (EGCG = Epigallocatechingallat). Vorsicht: Ab einer Tagesdosis von 800 mg EGCG sind Leberschäden und Blutdruckerhöhung zu befürchten.
  • Kurkuma (Curcumin): 100–200 mg/Tag oder 600–1200 mg/Tag für 3 Monate
• Ganzheitliche Therapieansätze
  im Zusammenspiel mit der Schulmedizin möglicher positiver Effekt, z.B.
  • Osteopathie
  •  Traditionelle Chinesische Medizin
  • Akupunktur
  • Psychosomatik/Psychotherapie: bei psychischer Belastung, Kinderwunsch, chronischen Schmerzen, Problemen im Sexualleben

Rezidivtherapie

Erster Schritt der Rezidivtherapie ist die Vermeidung des Rezidivs und damit in erster Linie die Vermeidung des Endometriose-assoziierten Beschwerdebilds (Schmerzen)

Prophylaxe des Rezidivs

Operativ: Stripping von OMAs, bevorzugte Technik

Medikamentös: konsequente hormonelle Therapie zur Rezidiv Prophylaxe:

KOK im Langzyklus (wahrscheinlich Überlegen) oder konventionell. Wirkt jedoch nicht prophylaktisch auf zyklusunabhängige Schmerzen und Dyspareunie.

Mirena/ LNG-IUS:

signifikant effektiv zur postoperativen Schmerzreduktion (95%CI 5.55 - 20.39) hat vergleichbaren Effekt wie GnRH-Agonisten (95%CI 2.02 -1.70).

Reduktion der Rezidivrate in Bezug auf klinische Endometriose und Schmerz (RR 0.40): äqui-effektiv wie OCP, bei grösserer Patientenzufriedenheit, jedoch höherer Vaginalblutungsrate. Unklar, ob Mirena sogar Dienogest überlegen ist (Lee, et al., 2018)

Gestagene per os reduzieren signifikant die Rezidivrate

GnRH reduziert RR ebenfalls sehr effektiv, bei höherem NBW Profil. (RR 0.33, 7Studien mit 929 Pat., Zakhari, et al., 2020).

Post OP

LNG-IUS (52 mg LNG-IUS) oder eine kombinierte OAK für mind. 18–24 Monate zur Sekundärprophylaxe der Endometriose-assoziierten Dysmenorrhoe. 

Nach operative Sanierung der ovariellen Endometriose/Endometriomen (OMA) und ohne unmittelbaren Kinderwunsch: langfristige Hormontherapie mit OAK Langzyklus (Prophylaxe der Endometriome und der assoziierten Beschwerden)  

Rezidivprophylaxe der DIE (deep infiltrating endometriosis) und entsprechender Symptome: langfristige Hormontherapie (z.B. mit OAK)

Therapie bei Rezidiv

Ein Wiederauftreten der Symptome gilt als Rezidiv:

ESHRE: 1.Wahl: jegliche Form der Hormontherapie ist wirksam für die Rezidiv- Schmerzen

Aktuell gibt es bis auf eine Ausnahme (unkontrolliert, kleine Fallzahl) keine Studien zur Effektivität erneuter chirurgischer Sanierung

Procedere

Jede Pat sollte über die Selbsthilfegruppen EndoHelp informiert werden. Es gibt in Winterthur mehrere aktive Gruppen, Flyer liegen im SSZ und auf Station auf.

Ev. Vorstellung der Patientin am Endometriose-Board

Zuweisung in die Endometriosesprechstunde, falls Patientin weitere Abklärungen und Beratung diesbezüglich wünscht.

Unter Umständen kann auch ein kombinierter Termin zusammen mit dem Kinderwunsch sinnvoll sein (Patientin wird hierfür aufgeboten).

Druckvorlage Endometriose / Viszerale und urogenitale Schmerzen

Literatur

• Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Keckstein J, Becker CM, et al. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. 2020;2020(1):hoaa002. Published 2020 Feb 12. doi:10.1093/hropen/hoaa002
• Working group of ESGE, ESHRE and WES, Saridogan E, Becker CM, et al. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma. Hum Reprod Open. 2017;2017(4):hox016. Published 2017 Dec 19. doi:10.1093/hropen/hox016
• ESHRE guideline on endometriosis 2022
• AWMF Diagnostik und Therapie der Endometriose 2020 
• Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.

^{Autor: S. Verta
Überarbeitet: D. Hagen
KSW-Version: 3.0, 09/2024}