Hysteroskopie
Inhaltsverzeichnis- Office Hysteroskopie
- Diagnostische Hysteroskopie
- Operative Hysteroskopie / Resektoskopie
- Storz bipolares Resektoskop (9mm)
- Adhäsionsprophylaxe
- Risiken/Komplikationen (1 - 13%)
- Therapie bei Komplikationen
- Literatur
Ohne Narkose, im Ambulatorium, gegebenenfalls mit Zervixblock-Anästhesie
Bei bestimmten Indikationen aus organisatorischen Gründen und geringerer Invasivität zu bevorzugen.
(im Aufbau, Stand Dez 2021)
Indikation:
Abnorme uterine Blutungen, suspekte Endometriumbefunde (Polyp, Myom), Sterilitätsabklärung, lost IUD, urogenitale Fehlbildungen, habituelle Aborte u. a.
5mm Hysteroskop bei Patientinnen mit potentiellem Kinderwunsch, z.B. Sterilitätsabkläungen, "Beltachi*
Kontraindikation:
Infektion
Durchführung:
Sonoanatomie ist bekannt
korrektes Zusammensetzen des Hysteroskopes (Verantwortung beim Operateur!)
Narkoseuntersuchung
eine Kugelzange bei 12 Uhr
sorgfältige Dilatation bis Hegar 6.5 (ggf. unter Sonokontrolle transabdominal mit gefüllter Blase, oder Vaginalsonde von rektal)
Wasserschlauch wird entlüftet, Eingehen in den CK unter Hydrodistension. Hinteres Spekulumblatt wird entfernt, um Optik nicht zu verbiegen.
Kamerakabel zeigt immer nach 6 Uhr, Lichtkabel zeigt zu Beginn nach 12 Uhr und wird der Flektion des Uterus unter Sicht angepasst.
Grundsätzlich 30°-Winkeloptik (Orientierung am Lichtkabel, Blickrichtung entgegen gesetzt dem Lichtkabel).
Bei abnormer uteriner Blutung und Verdacht auf Ashermann-Syndrom oder urogentitale Fehlbildungen ist die Hysteroskopie während der Menstruation ggf. zielführend. Ansonsten präferenziell frühzyklisch, jedoch nicht zwingend.
Druck:
Generell so wenig wie nötig
Risiken/ Komplikationen (0.012%):
intraoperativ: Uterusperforation
postoperativ: Infektionen, Blutung (Biss-Stellen der Kugelzange!)
Indikation:
Polypresektion
Endometriumsresektion
Myomresektion < 3 cm (3-6 cm auch zweizeitig)
Septumresektion
Anwendung erfolgt in Kombination mit Saug-Spülsystem unter konstanten Druckverhältnissen.
Kontraindikation:
Infektion
Myom > 6cm
ungünstige Myomlage (z.B. ganz intramural)
NYHA III in Rücksprache mit Anästhesie
Durchführung:
- Sonoanatomie ist bekannt
- Korrektes Zusammensetzen des Resektoskopes (Verantwortung beim Operateur!)
- Vorsichtiges zusammenstecken
- Bipolare Schlinge ist sehr zerbrechlich
Narkoseuntersuchung
Kugelzange bei 12 Uhr (oder zwei Kugelzangen bei 1 und 11 Uhr)
Sorgfältige Dilatation bis Hegar 9 (ggf. unter Sonokontrolle transabdominal mit gefüllter Blase, oder Vaginalsonde von rektal)
Wichtig für die Installation des Hysteromat: Einspannen der Schläuche in Wasser leerem Zustand! Anschliessend Wasserschlauch entlüften, Eingehen in den CK unter Hydrodistension
Hinteres Spekulumblatt wird entfernt, um Optik nicht zu verbiegen
Kamerakabel zeigt immer nach 6 Uhr, Lichtkabel zeigt zunächst nach 12 Uhr und wird der Flektion angepasst
Schnelles Arbeiten unter guter Sicht und wenn nötig Spülung
Bei Blutung sofortige Koagulation um Einschwemmung in offene Venen zu vermeiden und Übersicht zu behalten.
Druck:
Generell so wenig wie nötig
Vorsichtsmassnahmen:
Monitoring des Flüssigkeitsverlustes
≥ 70m5L Vorsicht Maximum je nach Patientin (Alter, Herz-/Niereninsuffizienz)
2500mL absolutes Maximum, ab 2L Verlust sofortiger Stopp der OP
max. 1h OP-Zeit
prospektiv auf gute Sichtbedingungen achten:
Kameraführung, Spülung, korrekter Druck, rasche konsequente Blutstillung (cave offene Venen), Resektion bei 12 Uhr (Vorderwand) beginnen wegen Kumulation von rauchgefüllten Luftblasen u.a.
Führungshülse nicht entfernen.
Bei Eingriffen mit grosser intauteriner Wundfläche und Wunsch nach möglichst guten Fertilitätschancen (typisch nach Myomektomien) macht die Anwendung von Hyaluronsäure haltigen Gels zur Reduktion von postoperativen Adhäsionen Sinn. Eine postoperative Hyperöstrogensierung hat in Studien keinen Benefit gezeigt und ist somit zu diskutieren.
intraoperativ:
Uterusperforation (1.7%) (typisches Zeichen intracavitärer Druckverlust)
Blutungen (7%)
Fluid-overload (zu langer Eingriff, zu viel Flüssigkeit, zu viel Distensionsdruck, Blutungen mit offenen Venen): Symptome: Nausea, Vomitus, Kopfschmerzen, Agitation, Sehstörungen
Luftembolien (häufiges Herausnehmen und Wiedereinführen des Resektoskop)
postoperativ: Blutungen, Entzündungen, Synechien
Spätfolgen: Uterusruptur in Schwangerschaft, Synechien, Ashermann-Syndrom, Placenta accreta/percreta
besondere Komplikation Einschwemm-Syndrom:
hypotone Hyperhydratation bei Verwendung von elektrolytarmen Distensionsmedien bei monopolarer Koagulation (Glycin, Sorbitol) (0.14 - 5%)(Folgen: Hirnödem, Arrhythmien, Kreislaufstillstand, centrale pontine Myelinolyse). Bei uns nicht angewendet.
Bei Kochsalzlösung und Anwendung von bipolaren Resektoskopen ist das Risiko deutlich geringer, aber dennoch vorhanden.
bei Blutung intraoperativ:
- Optimierung der Sicht (Spülung, ggf. kurzfristig Druck erhöhen, Lokalisierung der Blutungsquelle durch Absenken des intrakavitären Druckes)
- gezielte Elektrokoagulation (blaues Pedal)
- Fluid-Overload/TUR-Syndrom: bei Überschreitung der Operationszeit von 30 Min. regelmässig Rücksprache mit Anästhesie bezüglich Kreislaufsituation, ebenso bei Überschreitung des Volumens von 1.5 L NaCl-Lösung; im Zweifelsfall Abbruch der Operation.
bei Blutung postoperativ:
- Kontrolle Biss-Stellen der Kugelzangen, ggf. Anwendung Silbernitrat-Stäbchen
- Perforation nicht ausgeschlossen zunächst IOTES (Laparoskopie mit dem Hysteroskop über Perforationsstelle), ggf. Laparoskopie zur Blutstillung und/oder Ausschluss Darmperforation
Patientinnen müssen für Verletzung innerer Organe, Laparoskopie und Laparotomie aufgeklärt sein.
Luzzio C, Bermann S. Central pontine Myelinolysis; emedicine.medscape.com; Update: Nov 17 2015
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Healy M et al. Intrauterine Adhesion Prevention After Hysteroscopy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep
ACOG Guideline Nr.800. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. 03/2020
Autor: G. Meili, A. Günthert
Überarbeitet: D. Hagen
KSW Version: 1.0, 12/2021