Postmenopausale Blutung (Postmenopausale AUB)

Eine postmenopausale Blutung (PMP-Blutung) ist per Definition eine abnorme uterine Blutung (AUB). 

Der Hauptartikel zu den AUB ist hier zu finden. 

Definition / Klassifikation

• eine postmenopausale Blutung ist jegliche Blutung nach der Menopause
• die wichtigste Indikation zur Abklärung von AUB in der Postmenopause ist der Beweis oder der Ausschluss von Malignität
• jede postmenopausale Blutung bedarf einer gynäkologischen Abklärung, ABER nicht jede postmenopausale Blutung bedarf einer operativen Intervention
• Es kann gesagt werden, dass sich ein Endometriumkarzinom zu 90% mit einer Blutung manifestiert, aber nur 9% der postmenopausalen Blutungen ein Endometriumkarzinom zugrunde liegt

• grundsätzlich gilt es, wie bei der prämenopausalen AUB, an praktisch die gleichen Ursachen zu denken

Differenzialdiagnosen

Diagnostisches Vorgehen mit Fokus auf die Postmenopause

• Anamnese: Häufigkeit des Vorkommens der Blutung, Trauma, GV vorangehend, mit Schmerzen assoziiert, Hinweise auf Gerinnungsstörung, Medikamenteneinnahme (Gerinnungs-beeinflussende Medikamente; Tamoxifen, HT, Steroide), Familienanamnese
• Spekulum/ggf. Kolposkopie: Hinweis auf Cervixkarzinom, Polypen/Myome in statu nascendii
  ev. Pap-Entnahme, ev. Biopsie, Nativ, Abstrichentnahme
• Bimanuell: Schmerzen, Raumforderung
• Digitalrektale Untersuchung: vor allem bei konkreten Hinweisen auf ein Karzinom oder bei V.a. Blutung ab ano (nicht vaginal)
• Ultraschall: Hinweise auf organische Genese (Polyp, Myom); Beurteilung Endometrium nach IETA s.u.; V.a. Malignom im Bereich Zervix/Uterus? Hinweis auf Malignom ausgehend von benachbarten Organen (Blase, Rektum); Ovarien: Tumore (solide Tumore wie Granulosazelltumore können hormonellen Einfluss auf das Endometrium haben und so zu Blutungsstörungen führen); Hinweise auf Adenomyosis uteri
• Hydrosonographie: Bei V.a. Polyp oder intracavitäres Myom
• BMI: >30 und <35 2.6 fach erhöhtes EM-Ca Risiko
   >35 4.7 fach erhöhtes EM-Ca Risiko; vergl. mit BMI <25 (Shaw et al., 2016)

zusätzliche Abklärungen je nach Bedarf:

• Labor: je nach Blutverlust Blutbild, je nach Fragestellung Gerinnungsstatus
• Ggf. Pipelle der Cornier;
  CAVE: ein negatives Ergebnis schliesst ein Endometriumkarzinom nicht aus
• HSC/Curettage

Management postmenopausale Blutung in Abhängigkeit von der Häufigkeit, der Einnahme von HT und der Endometriumdicke

• TVUS ist kein geeignetes Screening Tool für Endometriumkarzinom in asymptomatischen, postmenopausalen Patientinnen (ohne Blutung)
• rezidivierende postmenopausale Blutungen sind unabhängig von den Untersuchungsbefunden (auch bei unauffälligem Endometrium) grundsätzlich invasiv abzuklären (HSC/Curettage)
• Endometrium <= 4mm hat >99% negativen prädiktiven Wert für Endometriumkarzinom 
• bei einmaliger postmenopausaler Blutung ist das Vorgehen abhängig von der Endometriumdicke mit oder ohne HT
  • ohne HT: Abklärung mittels (ev. vorgängig Pipelle) HSC/Curettage ab Endometrium von 5mm (>= 5mm)
  • mit HT, Endometrium < 8mm, keine Abklärung nötig; falls Endometrium >= 8mm, Abklärung nötig
    (Sheng et al.: when the cut-off value for endometrial thickness was 7.35 mm, the sensitivity and specificity were 100% and 79.07%, respectively)
• Ein Endometrium >= 4mm als Zufallsbefund in postmenopausalen Patientinnen soll nicht routinemässig invasive Abklärungen triggern, ein individualisiertes Assessment inkl. RF und FA ist angemessen
• Bei asymptomatischen, postmenopausalen Patientinnen sollte eine histologische Abklärung bei einem Endometrium >=  12mm erfolgen (Smith-Bindman et al., EM-Ca Risiko 0.002% <= 11mm, EM-Ca Risiko 6.7% > 11mm)​​​​​​​

Therapie-Optionen

• kein Malignitätsnachweis: in der Regel keine weiteren Massnahmen
• Bei funktionellen Blutungsstörungen unter HT ggf. HT pausieren bis zum Blutungsstopp oder Primolut N 3x/d für 10 Tage; Wiederbeginn nach Blutungsstopp
• Bei Karzinomnachweis richtet sich die Therapie nach dem jeweiligen Karzinom und Stadium

^{Autor: S. Verta
Überarbeitet: S. Toth
KSW-Version: 1.0, 03/2022}