Terminologie und Management der Früh-Schwangerschaft
Inhaltsverzeichnis- Einleitung
- Normally sited pregnancy
- Ectopic pregnancy
- Management
- Abort (miscarriage) (normally-sited pregnancy)
- Angular pregnancy
- Cervical uterine ectopic pregnancy
- Cesarean Scar Pregnancy CSP
- Intramural uterine ectopic pregnancy
- Interstitial extrauterine (tubal) ectopic pregnancy
- Isthmic extrauterine (tubal) ectopic pregnancy
- Ovarian extrauterine ectopic pregnancy
- Abdominal extrauterine ectopic pregnancy
- Rudimentary Horn Pregnancy
- Literatur
Einleitung
Die korrekte Beschreibung der Lokalisation des Schwangerschaftsproduktes ist für das weitere Management essentiell. Deshalb hat ESHRE mit ihrer Consensus Arbeitsgemeinschaft genaue Definitionen hierfür erarbeitet (1).
Es ist wichtig, dass alle die Schwangerschaften gemäss diesem Consensus Paper beschreiben, damit das Management entsprechend gestaltet werden kann. Denn wenn nicht klar ist, wovon man spricht, ist es auch nicht klar wie es behandelt werden soll.
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Normally sited pregnancy
Die Schwangerschaft ist innerhalb des Cavum uteri lokalisiert, wobei die Trophoblastinvasion nicht über die endo-myometrane Junktionszone hinaus geht.
Hierbei ist das Cavum uteri definiert als virtueller Raum ausgekleidet von Endometrium, begrenzt nach kaudal durch den inneren Muttermund und nach kranio-lateral durch die Tubenostien.
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-
- mit Herzaktion: live normally-sited pregnancy
- mit Potential sich normal zu entwickeln: early normally-sited pregnancy
- Abort (miscarriage): nur zu verwenden bei normally-sited pregnancy
- angular pregnancy: ist eine normally-sited pregnancy, welche in der lateralen Ecke des Cavum uteri gelegen ist, jedoch medial der utero-tubaren Grenze und die endo-myometrane Junktionszone nicht überschreitet (genaue Ultraschall Diagnostik wichtig)
Ectopic pregnancy
Schwangerschaft, welche nicht der Definition einer normally-sited pregnancy entspricht.
Einteilung in uterine und extrauterine ectopic pregnancy
-
uterine:
- cervical
- cesarean scar pregnancy (CSP) (= niche pregnancy)
--> in der Nähe von oder unterhalb des inneren MM gelegen
-
- intramural
--> oberhalb des inneren MM gelegen
-
extrauterine
- tubal: interstitial, isthmic, ampullary
- ovarian
- abdominal
- Rudimentary Horn Pregnancy
Die uterine ectopic pregnancy und die extrauterine interstitial ectopic pregnancy sollten in partial und complete eingeteilt werden, da dies einen Einfluss auf das Management haben kann.
Die Bezeichnung cornuale EUG sollte nicht mehr benutzt werden!
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Management
Abort (miscarriage) (normally-sited pregnancy)
siehe Medikamentöse Therapie bei Missed Abortion
Bei Kontraindikationen: Curettage
Angular pregnancy
Eine Arbeit von Bollig und Shust, 2020 (2) zeigte in einer Fallserie von 42 Fällen mit angular pregnancy eine live-birth rate von 80% und eine früh-abort Rate von 20%.
Es gab keine Fälle von Uterusruptur, maternalem Tod, Plazentationsstörung oder Hysterektomie.
Empfehlung: Engmaschige Kontrollen
Cervical uterine ectopic pregnancy
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-
Partial cervical uterine ectopic pregnancy:
- First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht
-
Complete cervical uterine ectopic pregnancy:
- nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema.
Cesarean Scar Pregnancy CSP
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Risiko CSP nach 1x Sectio 1:400, nach 2x Sectio 1:50!
Es gibt auch CSP welche unkompliziert bis zum Termin gehen; aber es ist im Vorfeld schwierig zu wissen, welche das sind!
Eine Studie von Harb et al, 2018 (3) zeigte das Outcome abhängig vom Management:
- Management exspektativ in 21/92 (23%), medikamentös in 15/92 (16%) und chirurgisch in 56/92 (61%)
- Erfolgsrate exspektativ 43% (9/21), medikamentös 46% (7/15) und chirurgisch 96% (54/56)
- Komplikationsrate exspektativ 15/21 (71%), medikamentös 9/15 (60%) und chirurgisch 20/56 (36%)
- chirurgisches Management scheint mit einer hohen Erfolgsrate, einer geringen Komplikationsrate und einem kurzen nach-Behandlung Follow-up assoziiert zu sein
Das chirurgische Management im Rahmen eines elektiven Eingriffes war in 56 von 56 Fällen (100%) die transzervikale Curettage, 92% Ultraschall-gesteuert. In 82% wurden zusätzliche hämostatische Massnahmen ergriffen (83% Misoprostol, Syntometrine (Oxytocine/Ergometrine) 56%, Cerclage nach Shirodkar 41%, Foley Katheter 15%)
- in 3 Fällen musste sekundär eine weitere chirurgische Massnahme ergriffen werden
Das medikamentöse Management war in 15 von 15 Fällen (100%) mittels Methotrexat
- in 14 von 15 Fällen wurde es intramuskulär gegeben, in 1 von 15 Fällen direkt in den Gestationssack
- in 2 von 15 Fällen wurde geplant das multi-Dose Schema angewendet
Partial CSP:
- First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht
Complete SCP (sehr selten):
- nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema
Intramural uterine ectopic pregnancy
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Auch Schwangerschaften, die sich in Narben nach Myomektomie implantieren, sollten als intramural bezeichnet werden, sobald sie oberhalb des inneren MM gelegen sind.
Typischerweise in einer myometranen Narbe nach Operation, nach Ruptur oder innerhalb eines Adenomyose-Fokus
Partial intramural uterine ectopic pregnancy:
- First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht
Complete intramural uterine ectopic pregnancy:
- nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema
Interstitial extrauterine (tubal) ectopic pregnancy
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Je weiter die Schwangerschaft vom Corpus uteri entfernt ist, desto eher ist sie einem chirurgischen Management zugänglich
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Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften
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Ampullary extrauterine (tubal) ectopic pregnancy
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Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften
Ovarian extrauterine ectopic pregnancy
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Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften
Abdominal extrauterine ectopic pregnancy
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Sehr selten, individuelles Management nötig, medikamentös (MTX) oder chirurgisch, je nach SSW, Lokalisation und Symptomatik
Rudimentary Horn Pregnancy
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Separates rudimentäres Horn laparoskopisch erkennbar, somit auch einer laparoskopischen Exzision zugänglich.
CAVE fusioniertes rudimentäres Horn: laparoskopisch nicht erkennbar, eine genau Ultraschalldiagnostik im Vorfeld ist hier essentiell
Literatur
(1) Terminology for describing normally-sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. The ESHRE working group on Ectopic Pregnancy, Emma Kirk, Pim Ankum, Attila Jakab, Nathalie Le Clef, Artur Ludwin, Rachel Small, Tina Tellum, Mira Töyli, Thierry Van den Bosch, Davor Jurkovic.
(2) Bollig KJ, Schust DJ. Refining Angular Pregnancy Diagnosis in the First Trimester: A Case Series of Expectant Management. Obstet Gynecol. 2020;135(1):175-184. doi:10.1097/AOG.0000000000003595
(3) Harb HM, Knight M, Bottomley C, et al. Caesarean scar pregnancy in the UK: a national cohort study. BJOG. 2018;125(13):1663-1670. doi:10.1111/1471-0528.15255
Autor: Stephanie Verta
Autorisiert: Ivo Fähnle
Version: 09/2020