Schwangerschaft in der Sectionarbe (Cesarean scar pregnancy, CSP)

Inhaltsverzeichnis

Basics für den Notfall
Definition
Diagnostik
Therapie
Nach Schwangerschaft in der Sectionarbe (und nach Keilexzision)

Basics für den Notfall

Hämodynamisch instabile Patientin

Grosslumige Leitung legen lassen
Blutentnahme: Hämatogramm, 2 Ec testen, HCG
Überwachen verordnen
OP-Anmeldung Laparotomie mit Cellsaver
Hintergrund informieren
Interventionelle Radiologie standby

Definition

Ektope Schwangerschaft die sich auf oder in einer alten Sectionarbe einnistet
Schwangerschaften in einer Myomektomienarbe

Diagnostik

Risikofaktoren: vorgängige OP am Uterus: Sectio, Myomenukleation

TVUS in Kombination mit Farbdoppler

Tiefe vordere Lage der Fruchtblase in der 7. Schwangerschaftswoche (danach nicht mehr)
Ausnahme sind Patientinnen mit vorheriger klassischer Inzision oder Fundus Inzision bei einer Myomektomie

Therapie

hämodynamisch instabile Patientin: sofortige Operation/Laparotomie (Vorbereitung siehe oben)

Versuch Balloneinlage (Einlage siehe unten) +/- Embolisation (ggf. bei Beruhigung der Kreislaufsituation operative Therapie erst im elektiven Setting mit gynäkologisch-chirurgischer Expertise)
Keilexzision und zweischichtiges Vernähen, falls zukünftiger Kinderwunsch (und gynäkologisch-chirurgische Expertise vorhanden)
Hysterektomie (falls möglich suprazervikal) wenn abgeschlossene Familienplanung oder Kreislauf weiterhin gefährdet

hämodynamisch stabile Patientin

Nicht intakte Schwangerschaft/Familienplanung abgeschlossen: aufklären über Notfalleingriff bis und mit Hysterektomie, T&S immer gültig abgenommen, Eintrag schwarzes Büchlein, abwarten und wöchentliche HCG und TVUS Kontrollen, bis unter Nachweisgrenze, alternativ mit Methotrexat (Schema siehe unten) wie bei EUG. KEINE Curettage!
Nicht intakte Schwangerschaft/Kinderwunsch: aufklären über Notfalleingriff bis und mit Hysterektomie, T&S immer gültig abgenommen, Eintrag schwarzes Büchlein. KEINE Curettage! OP Planung für LSK Keilexzision mit Cellsaver. (Aufklärung mit Hysterektomie und Pfannenstiel Laparotomie)
Intakte Schwangerschaft/Schwangerschaftsabbruch/zukünftiger Kinderwunsch: aufklären über Notfalleingriff bis und mit Hysterektomie, T&S immer gültig abgenommen, Eintrag schwarzes Büchlein, KEINE Curettage!
Erste Wahl transzervikaler Ballonkatheter (Cook oder Foley) ultraschallkontrolliert zwischen 6+0 bis 8+6 SSW (Einlage siehe unten). Alternativ auch Methotrexat (Schema siehe unten) und/oder Mifegyn möglich. Für Mifegyn liegen keine Daten vor, Methotrexat auch intragestational möglich (25mg Methotrexat)
Spätere Wochen eher operativ und die vorherigen Optionen zusätzlich zu Verminderung der Durchblutung. OP Planung für LSK Keilexzision mit Cellsaver. (Aufklärung mit Hysterektomie und Pfannenstiel Laparotomie)
Intakte Schwangerschaft/Abruptio/abgeschlossene Familienplanung:
wie bei Kinderwunsch, bei Notfallsituation und Blutung ad LSK (suprazervikale) Hysterektomie.
Intakte Schwangerschaft/ Wunsch diese auszutragen: aufklären über Notfalleingriff bis und mit Hysterektomie, T&S immer gültig abgenommen, Eintrag schwarzes Büchlein. Engmaschige Schwangerschaftskontrollen, am Zentrum, Sectio an Zentrum planen wie bei Plazenta accreta Spektrum (Cellsaver, Hysterektomie-Bereitschaft, interventionelle Radiologie standby, Lungenreifung bei Lebensfähigkeit planen, vor geplanter Sectio Pigtails evaluieren)

Einlage Transzervikaler Ballonkatheter (Cook oder Foley)

ultraschallkontrolliert zwischen 6+0 bis 8+6 SSW als Therapie, evtl. in Kombination mit anderer nicht operativer Therapie, oder präoperativ um das Blutungsrisiko zu minimieren,

Antibiotikaprophylaxe (z.B. initial Azithromycin 500 mg, im Anschluss täglich 250 mg für 4 Tage)
30-60min vorher Ibuprofen 800mg, ggf. lokal Lidocain (Zervixblock)
evtl. Dilatation mittels Hegarstiften
Ballon wird gegenüber des Gestationssacks platziert, kontinuierliches Füllen bis sonographisch der Gestationssack kollabiert (oberer Ballon durchschnittlich mit 10-25ml, unterer Ballon mit 10-15ml), für 24-48h belassen
falls noch Herzaktivität erneut für 24-48h mit mehr Füllung
ambulantes Management möglich
im Anschluss Überwachung für 1h, bei anschliessender OP Ballon-Katheter erst intraoperativ entfernen!

Methotrexat Schema

Systemisches Methotrexat allein bei intakter Schwangerschaft zweite Wahl oder als Ergänzung zur Operation oder Ballon-Katheter (z.B. einmalig 7d präoperativ)

Multi-Dose-Schema

1.Tag	Bestimmung HCG, MTX 1mg/kg KG i.m.
2.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o.
3.Tag	Bestimmung HCG Ultraschallkontrolle	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
4.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o.
5.Tag	Bestimmung HCG Ultraschallkontrolle	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
6.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o.
7.Tag	Bestimmung HCG Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte Ultraschallkontrolle	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
8.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o
14.Tag	Bestimmung HCG Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte Ultraschallkontrolle	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
15.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o
21.Tag	Bestimmung HCG Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte Ultraschallkontrolle	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% erneut MTX 1mg/kg KG i.m.
22.Tag	Leucovorin 7,5mg p.o
27.Tag	Bestimmung HCG	bei Abfall >15% HCG Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ Abfall <15% Vorstellung Tumorboard

Nach Methotrexat Therapie

orale Folsäuresubstitution
Intervall zur nächsten Konzeption mind. 3 Monate, bis dahin sichere Antikonzeption

Nach Schwangerschaft in der Sectionarbe (und nach Keilexzision)

Hysteroskopische/Hydrosonografische Beurteilung der Uterotomie vor einer erneuten Schwangerschaft
Keine genauen Daten zu empfohlenen Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, eher 1 Jahr
Eventuell erhöhtes Risiko einer Uterusruptur infolge Schwangerschaft

^{Autor: J. Wachenheim

Autorisiert: S. Meili

KSW-Version: 1.0, 05/2025}