Laparoskopische Hysterektomie
Inhaltsverzeichnis- Definition
- Manipulator
- Technik und Vaginalverschluss
- Präoperative Abklärungen
- Postoperativ
- Morcellement
- Literatur
Standardmethode bei benigner Indikation ist die TAIL-Hysterektomie (total atraumatische intrafasziale Hysterektomie)
Für die Hysterektomie bei nicht-benigner Indikation wird teils, abhängig vom angenommenen Tumorstadium eine extrafasziale (radikale) Hysterektomie bevorzugt.
intra- resp. extrafaszial bezieht sich auf die endopelvine Faszie (Lig. sakrouterinum, Lig. latum, Lig. cardinale, Mesosalpinx, Mesovar, Lig. rotundum ), also mit oder ohne Mitnahme von Lig. sakrouterinum resp. Vagina/Parametrien.
Die bei uns standardmässig angewandte Methode ist die TLHkomplette Präparation laparoskopisch, Extraktion vaginal, Kolpotomie-Verschlus von vaginal oder laparoskopisch (meist laparoskopisch).
Ein Sonderfall ist die LASH (laparoskopische suprazervikale Hysterektomie), die auf Wunsch der Patientin und bei kombinierten Deszensus-Eingriffen (Sakrokolpopexie) durchgeführt wird. Hierbei ist praktisch immer ein Morcellement erforderlich, siehe dazu unten.
Standard Hysterektomie: Hohl-Manipulator
Wir drehen die Pelotte gerne um 180°, sodass der längere Anteil ventral liegt.
Bei Endometrium-/Zervix-CA: Secufix mit Vakuum (Wolf)
Andere Manipulatoren bleiben Ausnahmen vorbehalten.
Gute Manipulatorführung (2. Assistenz) ist der relevanteste Operationspunkt bezüglich Exposition und Vermeidung von Komplikationen (siehe Hohl et al.).
Die Präparationstechnik richtet sich nach den internen Richtlinien, welche standardisiert ist.
- Koagulation Lig. Rotundum, und eröffnen der Parametrien.
- Koagulation und absetzen der Tuben/ Lig. ovari proprium gleichzeitig. Somit erhält man maximale Mobilisation.
- Parametrien, Abschieben des Blaseperitoneums und Darstellen der A. uterina. Darstellen der Ureteren
- Analoges Vorgehen auf der kontralateralen Seite.
- Suffiziente Distanzierung der Blase nach caudal,
- Absetzten der A. uterina bds. CAVE: kein tangentiales Anschneiden der A. uterina! Manipulator muss optimal eingesetzt sein, damit das Risiko einer Ureterverletzung minimiert wird.
- Eröffnen über dem Cuff mit der monopolaren Schere.
- Extraktion des Uterus durch die Vagina.
- Nun können die Tuben +/- Ovarien abgesetzt werden
- Identifikation des Ureters.
Vaginalverschluss:
In Abweichung zur TAIL erfolgt der Vaginalverschluss laparoskopisch zweischichtig, V-Loc 2-0
1. Fortlaufend alle Vaginalschichten erfassen, 5 mm Schritte, min. 5 mm Wundrand fassen, so wenig wie möglich koagulieren
2. Rückstiche unter Mitnahme des Peritoneums über dem Vaginalstumpf zum Versenken des Fadenende. Faden immer à niveau abschneiden.
Sollte die Vaginalhaut laparoskopisch nicht optimal erreichbar sein und/oder von vaginal ein besserer Zugang möglich sein, dann erfolgt der Vaginalverschluss von vaginal mit Fortlaufnaht Vicryl 2-0.
Der Operateur sollte dies individuell unter Berücksichtigung des erhöhten Risikos zu einer Vaginalstumpf-Dehiszenz und Fistelbildung bei einer laparoskopisch durchgeführten Naht entscheiden.
Entfernen des Blasenkatheters sofort, es sei denn der Operateur gibt eine andere individuelle Anweisung.
Anamnese (Dysmenorrhoe/-pareunie, Blutungsstörung, Senkungsgefühl, Voroperationen)
Hb/Gerinnung (falls Indikation Hypermenorrhoe)
SST (falls prämenopausal)
Spekuläre Einstellung: Portio-Beschaffenheit/-Einsehbarkeit, PAP (aktuell gem. empfohlenem Kontroll-Intervall)
TVUS (Uterus-Grösse/-Mobilität, Endometriumsbeschaffenheit – Malignität?, Zufallsbefunde an Ovarien, Hinweise für Endometriose)
Nieren-Ultraschall (Ausschluss vorbestehende Stauung)
CAVE: CK-Stenose, Portio à niveau bei St.n. Konisation
Eine Aufklärung über reduzierte körperliche Belastung und Vulnerabilität des Vaginalstumpfes erfolgt vor Austritt der Patientin (Verzicht auf penetrierenden Geschlechtsverkehr bis zur postoperativen Kontrolle nach sechs Wochen).
Vor Austritt erfolgt eine Nierensonographie, zum Ausschluss einer Stauung.
Die erste postoperative Kontrolle erfolgt nach Möglichkeit beim Zuweiser/-in, es sei denn der Operateur gibt in Absprache mit dem Zuweiser eine andere Anordnung.
Sollte bei einer Hysterektomie potentiell ein vaginales Morcellement notwendig sein, dann muss präoperativ eine Risikostratifizierung erfolgen.
Bei niedrigem Risiko wird kein Endobag benötigt, bei mittlerem Risiko erfolgt das Morcellement von vaginal in einem Endobag (z.B. Endo Catch II 15mm).
Im Falle einer supercervikalen Hysterektomie wird diese mittels Endobag umbilical geborgen (meist umbilicale Inzisionserweiterung nötig) und ggf. im Endobag mit der Schere morcelliert. Ein intraabdominales Power-Morcellement wird aufgrund des Risikos einer möglichen Zellverschleppung möglichst vermieden.
In jedem Fall muss vor einem Morcellement die Patientin für das vorhandene Risiko einer Tumorzellverschleppung aufgeklärt sein. Das Risiko liegt ungefähr zwischen 0.1 und 0.4%, dass ein Sarkom akzidientiell morcelliert wird. Bei Durchführung der entsprechenden Risikostratifizierung ist das Risiko einer Tumorzellverschleppung < 0.1%.
Für die Ermittlung des individiuellen Risikos werden insbesondere folgende Parameter herangezogen:
- Alter der Patientin > 50 Jahre
- Wachstum uteriner Raumforderung nach der Menopause ohne HRT
- Verdopplung des Volumens innerhalb der letzten sechs Monate
- Klinische Symptomatik
- suspekte Vaskularisation im Ultraschall
- ggf. Beurteilung im MRI
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Bild HE Varianten, Wikipedia
Autor: A. Günthert
Überarbeitet: D. Hagen
KSW Version: 2.0, 11/2023