Monofollikuläre Stimulation

Inhaltsverzeichnis

Ziel
Indikationsstellung
Kostengutsprache
Durchführung Stimulation
Spezialsituationen
Prinzipien

Ziel

Indikationsstellung

Oberärztin oder Leitende Ärztin gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

Kostengutsprache

Ein Jahr Stimulationsbehandlung mit dafür zugelassenen Medikamenten (Spezialitätenliste) und 3 intrauterine Inseminationen pro Schwangerschaft sind Krankenkassenleistung,

KISIM unter Textbausteine ð Gynäkologie ð Sprechstunden ð Endokrinologie: KoGu Sterilitätsbehandlung

Durchführung Stimulation

Voraussetzung

Spermiogramm für natürliche Fertilisierung ausreichend
Offene Tuben
Rötelnimmunität vorhanden
Varizellenimmunität
Zervixzytologie NILM, max. 3 Jahre alt (LSIL möglich bei sicherer Kontrolle)
Negative Chlamydienserologien oder negative Chlamydien-PCR
Medikation
- alle Patientinnen sollten 0.4mg Folsäure einnehmen
- Vitamin D 800 IE / Tag

Ablauf

Im KISIM Stimulationsplan unter "Ambulanter Bericht Gynäkologie Stimulation GV/IUI" öffenen. Für jeden Zyklus ein neuer Stimulationsplan anlegen.

Low Dose Gonadotropine

rFSH (Gonal-F, Ovaleap) HMG (Merional, Menopur), rLH/rFSH (Pergoveris)
Verlangsamte Follikelreifung, ausreichende LH-Spiegel: rFSH
Hypogonadotrope Amenorrhoe: HMG oder rLH/rFSH

Frühzylischer Ultraschall	am 2.- 5. ZT: Ausschluss Zysten und Endometriumanomalien
Medikation	Gonadotropine low dose (37.5 - 75 IU) s.c. täglich abends ab 3./4. oder 5. ZT (nach dem Frühzylischen US) Genaue Dosis wird von OAe/LAe festgelegt Rezept Medikation abgeben und Instruktion Einnahme/Anwendung Instruktion des Pen / Herstellung der Injektionslösung und der Injektion erfolgt durch die Apotheke im KSW Geschützer GV bis zur ersten Kontrolle und dem Nachweis des monofolikulären Wachstum
Termin des ersten Kontrollultraschalls	zwei Tage vor erwarteter Ovulation (in der Regel: Zykluslänge -16 Tage, d.h. bei einem Zyklus von 28 Tagen am 12. Zyklustag) Siehe Spezialsituation Oligomenorrho / Amenorrhö
Monitoring und weiteres Vorgehen	TVUS: Anzahl und Grösse der Follikel, Struktur und Dicke des Endometriums Ev. LH, E2 und Prog im Serum, LH im Urin
Monitoring und weiteres Vorgehen	Kein Follikel angesprochen: In RS OA/LA Dosis der Gonadotropine erhöhen und Kontrolle in einer Woche, ev BE mit E2 Follikel 11-13mm: Gonadotropine weiter, ev in RS mit OAe/ LAe Gonadotropine erhöhen und Kontrolle in 3-5 Tagen Follikel 14mm: Kontrolle in 2 Tagen Follikel 15mm: heute und morgen noch Gonadotropintherapie abends und Ovulationsinduktion am Folgetag morgens Follikel 16 mm: heute noch Gonadotropintherapie abends, Ovulationsinduktion am Folgetag abends Follikel 17mm: heute noch Gonadotropintherapie abends, am Folgetag Ovulationsinduktion morgens Follikel 18-20 mm: stopp Gonadotropintherapie, Ovulationsinduktion am Abend
Timing	Die Ovulationsinduktion erfolgt mit HCG s.c. (Ovitrelle, Choriomon) Die Ovulation erfolgt 36-40h nach Ovulationsinduktion mit HCG. GV wird vor der Ovulation empfohlen, d.h. 24-36h nach Ovulationsinduktion. Nicht mehr als 1x GV pro Tag
Lutealphase	Medikamente in der Lutealphase Indikation kaum Evidenz basiert: St. nach Abort, diagnostizierter Lutealinsuffizienz, Alter > 38 Jahre, Wunsch der Patientin Duphaston 1-0-1 p.o. oder Utrogestan 0-0-1 vaginal ab dem Abend des Folgetages der Ovulation (ca. 36h nach Ovulation) für 12 Tage Falls bis 12 Tage mit Gestagen kein Beginn der Periode, soll die Patientin ein SST im Urin durchführen. Falls negativ ⇒ absetzen Falls positiv ⇒ weiterführen bis zum SS-KO in 2-3 Wochen

Letrozol

First line bei PCOS
Off label use: Patientin darüber aufklären und dokumentieren
Ist daher immer Selbstzahlerleistung: bei Bemerkung auf Rezept so eintragen

Medikation	2.-6. Zyklustag 1-3 tbl Letrozol tgl (Einnahme nur an 5 Tagen), Alternativ 3-.7.oder 4.-8. oder 5.-9. Zyklustag Standartdosis ist Letrozol 2.5mg 1-0-1, Ein frühzyklischer US ist in der Regel nicht notwendig
Termin des ersten Ultraschalls	zwei Tage vor erwarteter Ovulation (in der Regel: Zykluslänge -16 Tage, d.h. bei einem Zyklus von 28 Tagen am 12. Zyklustag) Siehe spezialsituation Oligomenorrho / Amenorrhö
Monitoring und weiteres Vorgehen	TVUS: Anzahl und Grösse der Follikel, Struktur und Dicke des Endometriums Ev BE mit LH, E2 und Prog, LH im Urin
Monitoring und weiteres Vorgehen	Kein Wachstum: BE mit E2, in RS mit OAe/LAe zusätzlich Gonadotropine low Dose oder nochmals Letrozol für 5 Tage Follikel 11-13mm: Kontrolle in 4-5 Tagen, ev in RS mit OAe, LAe zusätzlich low Dose Gonadotropine Follikel 14mm: Ovulationsinduktion in 2 Tagen abends Follikel 15mm: Ovulationsinduktion nach 2 Tagen morgens Follikel 16 mm: Ovulationsinduktion am Folgetag abends Follikel 17mm: Ovulationsinduktion am Folgetag morgens Follikel 18 -20mm: Ovulationsinduktion am Abend
Timing	Die Ovulationsinduktion erfolgt mit HCG s.c. (Ovitrelle, Choriomon) Die Ovulation erfolgt 36h nach Ovulationsinduktion mit HCG (Ovitrelle, Choriomon). GV wird vor der Ovulation empfohlen, z.B. ein und zwei Tag nach HCG spritze. Paar genau instruieren, an welchen Tagen sie GV haben sollen. Nicht mehr als 1x pro Tag
Luetalphase	Medikamente in der Lutealphase Indikation kaum Evidenz basiert: St. nach Abort, diagnostizierter Lutealinsuffizienz, Alter > 38 Jahre, Wunsch der Patientin Duphaston 1-0-1 p.o. oder Utrogestan 0-0-1 vaginal ab dem Abend des Folgetages der Ovulation (ca. 36h nach Ovulation) für 12 Tage Falls bis 12 Tage mit Gestagen kein Beginn der Periode, soll die Patientin ein SST im Urin durchführen. Falls negativ ⇒ absetzen Falls positiv ⇒ weiterführen bis zum SS-KO in 2-3 Wochen

Spezialsituationen

Amenorrhö/ schwere Oligomenorrhö

Bei PCOS (genügend endogenes E2)

Auslösen der Menstruation mit Duphaston 1-0-1 für 10 Tage und beginn mit Letrozol oder Gonadotropine wie oben beschrieben mit der Abbruchblutung

Bei Hypogonadotropem Hypogonadismus

Immer Stimulation mit HMG (Merional, Menopur) oder rLH/rFSH (Pergoveris).
Wenn E2 und Prog tief ist das Auslösen der Periode mit Cyclacur nicht zwingend notwendig. Start mit Injektionen und Kontrolle erste nach 10 Tagen.
Lutealphasenunterstützung mit Utrogestan oder Duphaston

Prinzipien

Info an Patientin
bei erster Stimulation oder Therapieumstellung: kein ungeschützter Geschlechtsverkehr bis sicher monofollikuläre Entwicklung (1 Follikel >11mm) vorliegt.
Terminierung
Wenn Patientin nicht am gewünschten Tag einbestellt werden kann (Feiertage, Wochenenden usw) Termin nach vorne verschieben, damit Therapiebeginn oder Ovulationszeitpunkt nicht verpasst wird.
Follikelentwicklung
entspricht einem Leitfollikel >10mm. Es ist eine tägliche Zunahme von 1-2 mm zu erwarten bei kontinuierlichem Wachstum.
Ovulationsauslösung
bei Follikelgrösse ≥18mm, Ovulation erfolgt 36 Stunden nach Gabe von HCG. Geschlechtsverkehr 24-36 Stunden nach Ovulationsinduktion
Multifollikuläre Reaktion
- Bei Entwicklung von 3 oder mehr Leitfollikeln: Stimulationsabbruch
- Bei Entwicklung von 2 Follikeln >14mm: Patientin über Risiko für Geminigravidität informieren
- Wenn aus medizinischen Gründen eine Geminigravidität kontraindiziert ist (Status nach Konisation, Status nach Myomenukleation, Zusatzerkrankungen, wie Lupus, Status nach Frühgeburt usw.) oder Patientin keine Geminigravidiät riskieren möchte: Stimulationsabbruch
Stimmulationsabbruch
bei fehlender Reaktion oder multifollikulärer Reaktion
- Duphaston 2 Tbl. Abends für 12 Tage, geschützter GV für 1 Woche
Nach 3 Zyklen der gleichen Therapie ohne Schwangerschaft: Neubeurteilung, allenfalls Therapiewechsel
Nach 6 Zyklen Paargespräch, Therapiewechsel

^{Autor: K. Schiessl

Überarbeitet: K. Camastral

KSW-Version: 2.0, 08/2025}