Endometriose und Kinderwunsch

Allgemeines

Jeder Patientin mit Kinderwunsch und Verdacht auf Endometriose sollte am Endo-Board vorgestellt werden um therapeutische Massnahmen gemeinsam zu planen.

Endometriose und Kinderwunsch

Wenn möglich, sollte bei einer Endometriose primär eine Schwangerschaft angestrebt werden, entweder spontan oder – falls nötig – reproduktionsmedizinisch unterstützt. Die Schwangerschaftsrate nimmt in den Stadien II, III und IV kontinuierlich ab, während in Stadium I wohl kaum Beeinträchtigung der Fertilität besteht.

Anamnese Kinderwunschzentrum

Endometriosis Fertility Index (EFI)

Die Chancen für eine Spontanschwangerschaft können mittels Endometriose Fertilitätsindex (EFI) abgeschätzt werden (Evaluation der spontanen SS-Chance nach OP).

Hierfür ist es notwendig die relevanten Endometriose-Lokalisationen gemäss rASRM und ggf. bestehende Funktionseinschränkungen gemäss LF-Score aus dem EFI im OP-Bericht explizit zu benennen (umgekehrt muss auch eine normale Funktionalität und unauffälliges Aussehen dokumentiert werden).

Fertility Sterility  2010

Evaluation der SS-Chance bei IVF / ICSI

Operative Therapie

Eine operative Sanierung reduziert nicht nur die Beschwerden wie Dymenorrhoe und Dyspareunie, sondern kann auch die Schwangerschaftschancen verbessern:

• Eine operative Therapie der Stadien I und II bringt vielleicht eine marginale Verbesserung der Fertilität.
• Eine operative Therapie der Stadien III und IV und bei Endometriomen > 4 cm bringt sehr wahrscheinlich eine Verbesserung der Fertilität. Allerdings nur die erste OP.

Allerdings kann durch die operative Therapie die ovarielle Reserve reduziert werden. Mögliche Auswirkungen einer chirurgischen Therapie am Ovar (siehe Tabelle, Handbuch Perspektiven Fertilität 2020).

Endometriome

ESHRE (2017): Recommendations for the surgical treatment of endometriosis: ovarian endometrioma

Präoperativ:

• Ausmass der Endometriome /Endometriose präoperativ abschätzen

• Präoperative Beurteilung der ovariellen Reserve (AFC, AMH)

Intraoperativ:

• Laparoskopie (CAVE: Erfahrung des Operateurs)
• Atraumatisches Operieren
• ggf. Adhäsionsprophylaxe oder alternativ Ovariopexie

• Vorsichtiges Ausschälen des Zystenbalgs
  > Obsolet: Eröffnen und Spülen (Barett P et al 1998, Jones KD 2002): 80% Rezidiv in 6 Monaten
• Die bipolare Koagulation und Ovarektomie sind in jedem Fall zu vermeiden.

ESHRE Lehrvideos zu OP-Techniken:

ElearningCourse

Empfehlung:

• Wenn in LSK V.a. Endometriose, dann definitive operative Therapie
• IVF outcome ist bei Endometriose schlechter
• IVF maximiert SS-Chancen bei Endometriose
• IVF erhöht Risiko eines Endomtrioserezidivs nicht
• Endometriose führt zu mehr geburtshilflichen Komplikationen:
  • Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, Blutungen, Plazentaprobleme
  • höhere Sectiorate
• Eine medikamentöse Therapie verzögert nur den Schwangerschaftseintritt
• Auch eine postoperative medikamentöse Therapie hat keine Evidenz und ist nur in bestimmten Indikationen wie bei präoperativer Dysmenorrhoe und Endometriom  optional bei Patientinnen ohne Kinderwunsch. Ein LNG-IUD, ein Gestagen oder die Pille, vorzugsweise im Langzyklus sind geeignet.

• Bei ovariellen Eingriffen: CAVE: ovarielle Kapazität
• Eine operative Therapie der Stadien I und II bringt vielleicht eine marginale Verbesserung der Fertilität.
• Eine operative Therapie der Stadien III und IV und bei Endometriomen > 4 cm bringt sehr wahrscheinlich eine Verbesserung der Fertilität. Allerdings nur die erste OP.
• Eine ART ist gegenüber einer zweiten OP besser.

• Folgende Faktoren sind wichtig für die Therapieplanung:
  • Männliche Fertilität, Alter, Dauer des Kinderwunsches, Schmerzen und rASRM

• Postoperative Einschätzung der Fertilität nach EFI. Prognose des IVF-Erfolges nach Nomogramm
• Bei Stadien I und II und Alter < 35 J.: exspektativ oder IUI in kurzem Zeitfenster
• Bei höhergradiger Endometriose und älterer Patientin: IVF
• IVF nicht im ultra-langen Agonistenprotokoll, sondern im Standard-Antagonistenprotokoll nach Abwarten der postoperativen Inflammation, ggf. mit Gestagen

Literatur

• von Wolff (Hrsg.) et al.: Handbuch Perspektiven Fertilität: Indikation und Durchführung fertilitätsprotektiver Massnahmen bei onkologischen und nicht-onkologischen Erkrankungen. 2. überarbeitete Auflage 2020
• Diagnostik und Therapie der Endometriose gemäss S2k-Leitlinie, Sebastian Daniel Schäfer, et al, Gynäkologische Endokrinologie 2020, Springer
• Working group of ESGE, ESHRE and WES Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma .Human Reproduction Open, Volume 2017, Issue 4, 2017.
• ASRM commitee opinion 2012 Fertil Steril 2012;98:591-8
• ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, ESHRE 2014
• Harb et al. BJOG. 2013 Oct;120(11):1308-20.
• Adamson, Pasta. Fertil Steril. 2010 Oct;94(5):1609-15.
• Muzii et al. Fertil Steril. 2015 Jan 7
• Ferrero et al. Fertil Steril 2015 Feb 11

_{Autor: A. Vidal
Überarbeitet: L. Gabriel
Autorisiert: F. Götze
KSW Version: 2.0, 12/2022}