Ulzera der Vulva

Definition

Ulzera der Vulva sind offene Läsionen im Bereich des äußeren weiblichen Genitals. Sie können durch verschiedene Faktoren verursacht werden und werden grundsätzlich in zwei Hauptkategorien eingeteilt.

Ursachen- Übersicht

Infektiös

• Genitalherpes (HSV-1 und 2)
• Syphilis
• Ulcus molle (Hämophilus ducreyi)
• Lymphogranuloma venereum/inguinale (Chlamydia trachomatis)
• VZV (Herpes zoster)
• Granuloma venereum inguinale («Donovanosis») (Klebsiella granulomatis)

Nicht-infektiös

• M. Lipschütz (Akute vulväre aphtöse Ulzera)
• Malignome und Neoplasien
• Lichen planus erosivus
• Pyoderma gangraenosum
• M. Behcet
• Trauma (akzidentiell, iatrogen)

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen

• Gründliche Anamnese
  (sexuelle Aktivität, Vorerkrankungen, Reiseanamnese, Medikamente)
• Klinische Untersuchung
  (Aussehen, Verteilung, Schmerzhaftigkeit der Läsionen, körperlicher Untersuchung!!)
• Gezielte Diagnostik
  (Abstriche, Biopsie, PCR, Serologie)
• Spezifische Therapie je nach Ursache
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit
  Dermatologie, Infektiologie)
• Immer HIV-Test bei Nachweis einer sexuell übertragbaren Krankheit!

Symptom- und Therapieübersicht

Infektiöse Ursachen

Genitalherpes (Herpes simpex Typ 1, 2)

Symptome: Kleine, oberflächliche Erosionen, ringförmig gruppiertDiagnose:

Blickdiagnose, PCR-Abstrich aus frischer Läsion

Therapie: Siehe Vorgehen bei Verdacht auf Herpes genitalis

Syphilis

Erreger: Treponema pallidum (Spirochäten)

Symptome des Primärkomplexes: Einzelnes Ulcus durum ("Harter Schanker"), i.d.R. schmerzlos, Ulcus mit klarem Grund, nässend, erhabene, indurierte Berandung. Lymphadenopathie, schmerzlos

Diagnostik:

• PCR aus Abstrich (Sensitivität 78 bis 95%, Spezifität 95 bis 100%)
• Serologie: Suchtest: Treponema-pallidum- Antikörper (positiv ab 2-3 Wochen nach Infektion)
• Ein positives Testergebnis erfordert immer einen Bestätigungs –und Aktivitätstest!
• Bestätigungs – und Aktivitätstest: TPHA und RPR, ELISA IgG/IgM (Dermatologie UZH)

Therapie:

• Mittel der Wahl: Benzathin-Penicillin G 2.4 Mio IE i.m. einmalig
• Bei allen abweichenden Schemata aufgrund Allergie oder KI Rücksprache Infektiologie
• Im Sekundär- und Tertiärstadium der Syphilis ist eine längere Therapiedauer notwendig!
• Therapie in Schwangerschaft: Wie bei Nicht-Schwangeren. Doxycyklin ist kontraindiziert
• Immer simultane Partnerbehandlung anstreben (sämtliche Sexualpartner der

letzten 3 Monate gleichzeitig testen und behandeln, länger zurückliegende

Sexualpartner ggf erst testen)

• Therapiekontrolle infektiologische Sprechstunde: RPR nach 3, 6, 12 und 24 Monaten, Ziel nach 6 Monaten ist Titerabfall um 2-3 Stufen
• Mögliche Therapiekomplikation: Jarisch-Herxheimer-Reaktion (grippale Symptomatik), ist keine Medikamentenallergie!!

Ulcus molle

Erreger: Haemophylus ducreyi

Symptome: Initial schmerzhafte Papeln, im Verlauf zerklüftete Ulzera. Einseitige Lymphadenopathie, Spontanperforation von abszendierenden Lymphknoten möglich

Diagnostik: Nachweis mittels PCR (Dermatologie UZH)

Therapie:

• 1. Wahl: Ceftriaxon 250mg i.m. Einmaldosis (auch in Schwangerschaft/Stillzeit) ODER Azithromycin 1g p.o. (bei schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert)
• Ggf. Abszessspaltung
• Partnertherapie! Entspricht Therapie der Patientin

Lymphogranuloma venereum/inguinale

Erreger: Chlamydia trachomatis Serotyp L1-L3

Symptome: Primärstadium: Schmerzlose Ulzera, spontane Abheilung, Sekundärstadium: nach 2-6 Wochen (blau-rote) Lymphknotenschwellungen mit Abszessbildung und Eiterentleerung (=Lymphogranuloma venereum).

Diagnostik: PCR aus Ulcus/Abszess (unbedingt Verdachtsdiagnose mitteilen, da bei positivem Nachweis eine externe Serotypisierung erfolgt)

Therapie:

• Doxycyclin 100 p.o. 1-0-1 für 21 Tage
• kontraindiziert bei Schwangeren
• Alternativ Azithromycin 1. p.o. an Tag 1, 8 und 15 (auch in Schwangerschaft und Stillzeit, unterlegen bzgl. Wirksamkeit, v.a. bei rektaler Infektion)

VZV (Herpes zoster)

Reaktivierung von VZV

Symptome: oft auf ein 1-2 Dermatome begrenzt, geröteter Untergrund, vesikuläre und pustuläre Erosionen. Ausgeprägte Neuralgien/unilaterale Vulvodynie, die über Monate persistieren kann

Diagnostik:  PCR aus Erosion

Therapie:

• Valaciclovir 1g p.o. 1-1-1 für 7 Tage (Beginn innerhalb von 72h)
• Analgesie!
• Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik Nervenblockade erwägen

Spezielles: An immunsupprimierende Vorerkrankung denken (HIV? Autoimmunerkrankung?)

Granuloma inguinale («Donovanosis»)

Reiseanamnese! Vorkommen in tropischen und afrikanischen Ländern

Erreger: Klebsiella granulomatis

Symptome: initial rötliche Papeln, im Verlauf schmerzloses Ulkus mit einem charakteristisch gerollten Rand von Granulationsgewebe, grossflächige Ausbreitung (destruierend). Ohne Lymphknotenbeteiligung.

Diagnostik: schwierig (Infektiologisches Konsilium)

Therapie: Azithromycin 1g p.o. an Tag 1, 8 und 15. Alternative: Doxycyclin 100mg 2 x tgl. mind 21 Tage. Fortsetzung der Behandlung bis alle Läsionen ausgeheilt sind.

Nicht-infektiöse Ursachen

M. Lipschütz (Akute vulväre aphtöse Ulzera)

Symptome:

• Rapider Beginn, schmerzhaft
• Grosse Ulzera mit rot-violetter Berandung und nekrotischem Grund der Labia minora oder majora
• Symetrische Läsionen „kissing ulcera“
• Lymphadenopathie
• Ödematöse Labien
• Begleitet von grippaler Symptomatik

Diagnostik:

• Ausschlussdiagnose! Häufig junge, noch nicht sexuell aktive Frauen
• EBV-Serologie
• Ggf Abklärung auf Autoimmun-Erkrankungen
• Biopsie nicht hilfreich!

Therapie des M. Lipschütz

• Kleine, oberflächliche Ulzerationen: Emla-Gel
• NSAR
• Bei unzureichender Analgesie Ggf. Zusätzlich topische Steroide: Clobetasolpropionat 0.05% Salbe 2x täglich bis zur klinischen Besserung.
• Bei multiplen tiefen, nekrotischen Ulzera und starken Schmerzen ggf. zusätzlich orale Gabe von Prednison 0.5 bis 1 mg/kg pro Tag für 7 bis 10 Tage, anschliessend ausschleichen über zwei Wochen.
• Antibiogrammgerechte Behandlung von bakteriellen Superinfektionen.
• Bei therapierefraktären Schmerzen oder schmerzbedingtem Harnverhalt transutrethraler Dauerkatheter und ggf. Stationäre iv-Analgesie
• Lokale Hygiene, Wundpflege, Sitzbäder ohne Zusätze oder Genitaldusche

Verlauf: Selbstlimitierend innerhalb 2-6 Wochen, selten rekurrent

Malignome und Neoplasien

Symptome: Häufig Pruritus, Schmerzen, Brennen, Ulzera umgeben von weisslicher Verfärbung oder Hyperpigmentierung/papelartigen, derben Herden, Lymphknotenschwellung

Diagnose: Immer bioptische Sicherung!

Therapie: Gemäss Tumorboard-Entscheid

Lichen planus erosivus

Symptome: Dyspareunie, Miteinbezug der Vagina, erythematöse Erosionen, glänzende Vulva mit weissen Striae

Diagnostik: Biopsie zum Ausschluss Malignom

Therapie: Clobesatolpropoionat 1x täglich für 3 Monate

Siehe auch Lichen planus

Pyoderma gangraenosum

Vorkommen in Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen wie M. Crohn, rheumatoide Arthritis, aber auch bei maetabolischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus

Symptome:

• Zu Beginn zarte Papeln/Pusteln, die sich rasch zu tiefen, purulenten Ulzera mit wallartigen, tiefroten Randzonen
• «Messerstichartige» Ulzerationen inguinal und in Interlabialfalten, sehr schmerzhaft
• Auftreten genital, an unterern Extremitäten und stammbetont
• Mehrere Ulzerationen in der Vorgeschichte
• Kribriforme Narbenbildung

Diagnostik: Biopsie, CAVE Köbnerphenomen: Biopsie und auch ein Aussschneiden der Läsion kann bei vermeindlichem Abszess zur Verschlimmerung des Kranheitsbildes führen.

Therapie: Immunsuppressiva (Glucocorticoide, Ciclosporin A) nach

interdisziplinärer Absprache, Wundpflege

Spezielles: Vor Therapiebeginn interdisziplinäre Abklärung

M. Behcet

Vaskulitis der kleinen Gefässe

Symptome:

• Schmerzhafte, tiefe genitale Ulzera, die innerhalb von 4-6 Wochen ausheilen
• Leitsymptom: Orale Aphten
• Zusätzlich anteriore/posteriore Uveitis oder Retinitis möglich
• Gastrointestinale Symptome, Arthritis, neurologische Meitbeteiligung möglich

Diagnostik: Klinische Diagnose

Therapie des M. Behcet

• Isolierte genitale Ulzera: topische Therapie mit Klasse 3-Glucocorticoid-Creme (Elocom) 3-4x tgl bis zum Symptomrückgang (Schmerzrückgang)
• Bei grossen Ulzera Aufpritzen der Läsionen mit Corticosteroid-Lösung in Rücksprache mit Dermatologie
• Lokale Anästhetika: Emla-Gel
• In therapierefraktären Fällen systemische Glucocorticoide: Prednison 15mg/d, ausschleichen über 3-4 Wochen. In schweren Fällen sind höhere Initialdosen nötig.
• Weitere Therapieoptionen: Azathioprin, TNFa-Inhibitoren, Cyclosporine, Interferon-a, Thalidomid
• Nach individueller interdisziplinärer Absprache

Trauma

• Akzidentiell, iatrogen
• Bei Verdacht auf Selbstverletzung: Psychiatrische Mitbetreuung erwägen

Quellen und Bildersammlungen

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2. Eccleston K, Collins L, Higgins SP. Primary syphilis. International Journal of STD & AIDS. 2008
3. David A Lewis (2014) Epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of Haemophilus ducreyi – a disappearing pathogen?, Expert Review of Anti-infective Therapy
4. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1. PMID: 34292926; PMCID: PMC8344968.
5. Emily M. English, Mitchell B. Berger, Vulvar zoster, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2017
6. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995
7. Mourinha V, Costa S, Urzal C, Guerreiro F. Lipschütz ulcers: uncommon diagnosis of vulvar ulcerations. BMJ Case Rep. 2016 Feb 15;2016:bcr2015214338. doi: 10.1136/bcr-2015-214338. PMID: 26880828; PMCID: PMC5483547.
8. Pedrão PG, Guimarães YM, Godoy LR, Possati-Resende JC, Bovo AC, Andrade CEMC, Longatto-Filho A, Dos Reis R. Management of Early-Stage Vulvar Cancer. Cancers (Basel). 2022
9. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al, 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome Annals of the Rheumatic Diseases 2018

^{Autor: C. Becker
KSW Version: 1.0, 10/2025}