Gestational trophoblastic diseases (GTD) und Gestational trophoblastic neoplasia (GTN)

Zugrundeliegende Leitlinien

Die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Trophoblastenerkrankungen richtet sich nach den aktuellen S2k-Leitlinien.

S2k-Leitlinie Trophoblastenerkrankungen

Dieser Artikel konkretisiert KSW-spezifische Verfahrensanweisungen.

Propädeutik

Als Gestational trophoblastic diseas (GTD) wird eine Gruppe von seltenen Erkrankungen subsummiert, in welchen abnormale trophoblastische Zelle im Uterus nach einer Konzeption wachsen. Der Verdacht wird Laborchemisch geäussert. Prävalenz 1/714 Lebendgeburten (Europäer) bei Asiaten doppelt so häufig.

Villöse GTD

Villöse GTD umfassen die Partialmole, die Blasenmole und die invasive Mole, und leiten sich von villösen Trophoblasen ab.

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) ist eine maligne Form der GTDs und beinhaltet invasive Molen, Chorioncarcinom, Plazenta-site tumors, Epithelioid trophoblastic tumors.

Partialmole

Symptome: zu grosser Uterus für Gestationsalter, Blutungen, Hyperemesis, Präeklampsie in Frühschwangerschaft, Hyperthyreose

Diagnostik: sonographisch vergrösserte Plazenta (blasige Strukturen), HCG kann erhöht sein. Embryonen/Feten sind häufig nachweisbar. Diagnose erfolgt histologisch.

Risiko für Persistenz: 2% Risiko für eine persistierende GTD

Pathophysiologie: Triploidie (2/3 väterlich), Embryonalanlage vorhanden, wenig Atypien

Komplette Mole

Inzidenz: 1:600, Asiatinnen, sehr junge, sehr alte Schwangere

Symptome: zu grosser Uterus für Gestationsalter, Blutungen, Hyperemesis, Präeklampsie in Frühschwangerschaft, Hyperthyreose

Risiko für Persistenz: bis 20 % Risiko einer persistierenden GTD

Pathophysiologie: leere Eizelle mit väterlich haploidem Spermium (46XX), keine Fetalanlage, Anti-D nicht nötig

Therapie villöse GTD

• Entleerung von Throphoblastmaterial. Saugkürettage. OA Gynäkologie im OP. Bereitstellung von ECs.
• Anti-D bei Partialmole nicht bei kompletter Mole (CAVE Histologieergebniss muss innerhalb von 72h hier sein).

Nachkontrolle

partielle Mole: Sequenziellen wöchentlichen HCG Kontrollen, bis 2mal negativ.

komplette Mole: Sequenziellen wöchentlichen HCG Kontrollen, bis 2mal negativ, weiter monatliche Kontrollen für 6 Monate, Kontrazeption!!

Bei HCG Persistenz ist eine Resaugkürettage möglich.

Persistierende villöse GTD (Trophoblastenpersistenz)

Diagnosekriterien

• HCG-Persistenz über 6 Mte nach Ende der Schwangerschaft
• >10% Anstieg HCG in 2 Wochen (nach Schwangerschaft /Kürette)
• >4 HCG-Werte mit Plateau (nach Schwangerschaft /Kürette
• Persistierende GTD werden am Tumorboard vorgestellt!

Staging bei persistierenden villösen GTD

• Rö Thorax und CT Abdomen
• TVS
• MRT –Gehirn
• evt. PET CT.

Therapie bei persistierenden villösen GTD

Chemotherapie nach Risikoklassifikation mit dem FIGO-Score (siehe Tabelle)

• Low Risk Fälle (FIGO Score <7)

• MTX 50mg Tage 1,3,5,7 + Folsäure, bis HCG negativ

• Low Risk Fälle mit MTX –Resistenz
  (Anstieg oder Plateaubildung über 4 Messungen unter MTX)

• Actinomycin D (1,25mg/m2 q2 Wochen)
• oder EMA/CO-Schema
• Re-Kürettage bei HCG <1500 IU/l

• High Risk Fälle

• EMA-CO

• High Risk Fälle mit EMA-CO Versagen

• BEP/Carbopaltin – Paclitaxel …

Nachkontrolle nach Therapie eines persistierenden villösen GTD

• Wenn HCG negativ, 3x konsekutive Bestimmungen. Monatliche Kontrollen für 1 Jahr.
• Bei Chemo Resistenz erneute Metastasensuche

Invasive Mole

Definition

Chorionzotten Nachweis in anderen Geweben z.b. Myometrium.

Staging

wie bei persistierenden villösen GTD (siehe – 3.2.)

Therapie

nach FIGO Risiko Score (link)

• Low-Risk = MTX, nach HE kann auf Chemo verzichtet werden,
• High Risk = Ema Co

Nicht-villöse GTD

Definition

Trophblasterkrankungen ohne Nachweis von fehldifferenzierter Chorionzotten

Plazentabettknoten (PSN)

• benigne – meist mit Blutung assoziert. Therapie – Abrasio – keine Kontrollen

hyperplastische Implantationsstelle (EPS)

• – benigne – meist Zufallsbefund

Plazentabett Tumor (PSTT)

• maligne – meist mit sichtbarem Tumor und hohen HCG einhergehend.
• azyklische Blutungen, Ki 67 um 20%, ev Amenorrhoe,
• schlechtes Therapieansprechen, Th: Curette, ev HE, zeitnahe Chemotherapie siehe S2K Leitlinien.

epitheloider Throphoblastumor (ETT)

• maligne – häufig Blutungen, CAVE Pulmonalemetastasen.
• dysfunktionale Blutung nach normaler Geburt, grosser Uterus, hohe Mortalität, schlechtes Chemoansprechen, 40% Lungenmetastasen; Th: HE bei Metastasen und Polychemotherapie
• siehe S2K Leitlinien

Chorionkarzinom 

maligne – häufig Blutungen – häufig HCG >100.000, primär keine HE sondern Chemo.

CAVE

• nicht jede missed Abortion, PUL/EUG führt zu GTD, (mögliche HCG –Persistenz möglicherweise durch konservatives Vorgehen, unvollständige OP bedingt…)
• nicht jede (Partial-)Mole führt zu einer persistierenden GTD
• GTD auch nach unauffälliger Geburt möglich
• Persistierende GTD werden am Tumorboard vorgestellt!

^{Autor: S. Meili
KSW Version: 2.0, 04/2023}