Optimaler Arztbericht

Inhaltsverzeichnis

Ziel: Konzise Berichte mit allen relevanten Informationen. Effiziente Bearbeitung unter Schonung der Ressourcen. Schneller Versand.

Das Wichtigste in Kürze

  • Kurze Berichte, so viel wie nötig, so wenig wie möglich
    • Problemloser Verlauf: 1 Seite
    • Komplizierte Verläufe/Malignome: max. 2 Seiten
  • Keine sinnlosen Abkürzungen
  • Standardisierte Strukturvorlagen
  • Übersichtliche Struktur, Stichworte erlaubt, Wiederholungen vermeiden (sinnlose Wiederholungen sollen/können vom Sekretariat entfernt werden)
  • Inhalt den Bedürfnissen der Zuweiser angepasst
  • Definitiver Bericht spätestens 1 Woche nach Entlassung versandt
  • Korrektes Adressat (Zuweiser/Hausarzt) und Kopie-Empfänger
    • Kopie-Empfänger: Hausarzt resp. Gynäkologe falls nicht Zuweiser, vor- oder nachbehandelnde Ärzte, sonst involvierte Ärzte)
    • Cave: Informed Consent nötig (siehe Dokument Synedra), alternativ explizit erfragen/ergänzen und KG-Notiz!). Kontrolle durch das Sekretariat, bei Diskrepanz Info an AA.
  • Diagnose (wichtig für Codierung) klar und nachvollziehbar (chronologisch)
  • Einweisungsdiagnose berücksichtigen, insbesondere bei Abweichung
  • Zuweisungsschreiben kontrollieren
  • Befunde: nur relevantes, Kürzen! Bei Werten (bspw. Laborwerten) gehört zwingend Masseinheit dazu (bspw. g/dl)
  • Wechsel der Medikation begründen und aktuelle Medikation angeben, Datum angeben
  • Procedere klar ausformulieren: Jedes aktuelle Problem braucht ein Prozedere. Dem Leser/ Zuweiser muss klar sein, was als nächstes passiert und wer agieren muss: ob Zuweiser reagieren muss (Aufgebot des Patienten) oder ob Pat. sich zur Terminvereinbarung meldet
  • Keine Befehle an Nachbehandelnde >Empfehlungen
  • Vor Weitergabe zum Visum nochmals aufmerksam durchlesen.
  • Grammatikalische Fehler vermeiden (zusätzliche Korrektur durch Sekretariat), falls Verfasser fremdsprachig ggfs. korrektur-lesen lassen bevor Versand zum 2. Visum

Berichtsarten

1. Notfallbericht
2. Ambulanter Bericht / Sprechstundenbericht
3. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt Gynäkologie
4. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt Pränatal/Wochenbett
5. Operationsbericht
6. Operations-/Austrittsbericht

Notfallbericht

Jeder gynäkologische und geburtshilfliche Notfallpatient (< 16. SSW) bekommt einen Notfallbericht. Bei geburtshilflichen >16. SSW genügt ein Digisono-Bericht. Die Arbeitsunfähigkeit muss schriftlich festgehalten werden. Dies erweist sich für spätere Zeugnisse als sehr nützlich. Falls relevante Befunde ausstehend sind (allg. Bakt. bei V.a. Adnexitis) auf Eintreffen der Befunde warten vor 2. Visum.

Ambulanter Bericht

Alle Zuweisungen und OP-Indikationsstellungen benötigen einen Bericht (siehe Vorlage!) an Zuweiser. Für den Inhalt gilt das Gleiche wie unter Austrittsbericht erwähnt. Besonderes Augenmerk auf Anamnese (inkl. PA: Allergien, Noxen, Voroperationen, Medikamente) und Befunde (TVUS mit genauen Angaben u.a.). Für gewisse Konsultationen (negatives Desiderium u.a.) Strukturvorlagen vorhanden.

Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt Gynäkologie

Austrittsberichte sind die Visitenkarte der Klinik / des Spitals. Der Austrittsbericht ist als Epikrise des Spitalaufenthaltes des Patienten zu sehen. Formulierungen sind kurz und beschreiben nur das, was im Zusammenhang mit dem aktuellen Fall wichtig ist. Keine Wiederholungen. Auf verständliche und korrekte Sprache achten (Rechtschreibung, Grammatik).

  • Ambulante Operationen: OP-Bericht gilt als AT-Bericht. Erstellung durch Sekretariat gemäss Diktat des Operateurs. Wird nicht an Patientin abgegeben. Falls unpassende Histologie oder Malignom wird nachträglich AT-Bericht generiert durch zuständigen AA (Verantwortung für Histologie-Kontrolle liegt bei Operateur >Info an AA zur Erstellung eines AT-Berichtes).
  • Stationäre Aufenthalte mit/ohne Operation: Immer AT-Bericht. Erstellung durch klinische Fachspezialistin oder AA (nach Absprache). Wird Patientin am AT-Tag (als "Provisorischer Austrittsbericht") mitgegeben und ersetzt bisherigen Kurz-Austrittsbericht. Versand prov. AT-Bericht zum Visum durch AA an Gyn-OA am AT-Tag. Bericht wird nach Visum aller Visierenden zum "Definitiven Austrittsbericht" (durch das Sekretariat) und versandt.

Zeigt sich in Histologie eine bisher nicht bekannte Atypie/Malignität so wird der Austrittsbericht reaktiviert und ergänzt (Nachtrag: Postoperative Diagnose, Prozedere) und erneut versandt (Verantwortung für Histologie-Kontrolle liegt beim Operateur >Info an AA zur Anpassung des AT-Berichtes).

  • Stationärer Aufenthalt bei Malignomen: Immer AT-Bericht. Erstellung durch klinische Fachspezialistin oder AA (nach Absprache). Wird der Patientin am AT-Tag (als "Provisorischer Austrittsbericht") mitgegeben und ersetzt bisherigen Kurz-Austrittsbericht. Histologie und Tumorboard werden abgewartet und in definitiven AT-Bericht integriert (Verantwortung liegt bei klinischer Fachspezialistin/AA, Cave Listenführung). Versand des AT-Berichtes zum Visum durch AA an Gyn-OA. Bericht wird nach Visum aller Visierenden zum "Definitiven Austrittsbericht" (durch das Sekretariat) und versandt.

Struktur und Inhalt der Austrittsbericht

 

Adressat

Bericht geht an Zuweiser/Gynäkologe, falls keiner an Hausarzt. Richtige Adresse +Titelbezeichnung.

Datum

Korrekte Angabe

Personalien Name

Name, Vorname, Geb., Adresse,Telefonnummer, PID

Anrede

Passend zum Adressat

Hauptdiagnose
(=aktive Diagnose)

Hauptdiagnose ist die zur Hospitalisation Anlass gebende, definitive Diagnose (Gemäss Bundesamt für Statistik (BfS)). Sie muss in der Diagnosenliste des Austrittsberichtes an erster Stelle stehen.

Nebendiagnosen
(=aktive Diagnosen)

Wichtig für Kodierung/Fallgewichtung. Chronologisch nach Wichtigkeit aufzuführen, wenn Einfluss auf Behandlung/Hospitalisation haben. Auch Komplikationen während der Hospitalisation/Behandlung. Kein blindes Kopieren aus alten Berichten!

Persönliche Anamnese (=inaktive Diagnosen)

Alle früheren Krankheiten und Eingriffe, welche für diese Hospitalisation nicht relevant sind und keinen Einfluss auf die aktuelle Behandlung haben.
Nicht vergessen: Noxen, Allergien, Medikamente.

Familienanamnese

Relevante Pathologien/Risiken erwähnen

Therapie/Operation

Chirurgische oder medizinische Behandlung inkl. Operateur und Datum

Histologie

Wird nur bei Malignomen/Atypien oder unpassenden Befunden abgewartet. Befund-Nr. angeben. Sinnvoll Kürzen. Kopie des Befundes an Operateur/AA/Zuweiser via Mail durch das Sekretariat.

Tumorboard

Gehört bei Malignomen in definitiven AT-Bericht

Jetziges Leiden

Kurze Zusammenfassung der Hauptursache (Symptom, Krankheit, Unfall), welche zur Hospitalisation führte.
Eintrittsart erwähnen (Notfall, elektiv, Zuweisung, Rettungsdienst).

Eintrittsbefunde

Nur Befunde aufführen, die nicht durch die Diagnose schon definiert sind. Labor- und Röntgenresultate nur aufführen, wenn sie zum Verständnis der Diagnose beitragen und dabei nur Relevantes (Beurteilung i.d.R.). Lokalstatus von hoher Bedeutung!

Verlauf

Herzstück des Berichtes. Strukturvorlagen verwenden, kurz und prägnant. Verzicht auf Verben und Stichworte sid erlaubt, nicht zwingend volle Sätze. Spezielle intraop. Befunde und postoperativer Verlauf erwähnen. Notfall-OP-Indikationen begründen, Komplikationen beschreiben. Schlusssatz mit Wundsituation bei Austritt und Entlassungsdestination (Falls gesonderter Bericht folgt (z.B. von IPS) erwähnen.

Befunde bei Austritt

Hier gilt das gleiche wie für Befunde bei Eintritt: nur falls relevant.  Wenn alles glatt läuft oder ein Befund fast schon zum Krankheitsbild gehört, dann nicht erwähnen.

Procedere

Strukturvorlagen verwenden, kurz und prägnant. Verhaltensmassnahmen. AUF. Medikation. Nachkontrolle. Histologie/Tumorboard-Besprechung, ausstehende Befunde, etc.

Medikamente bei Austritt

Übernahme durch System überprüfen! Datum. Dosierung. Reserven.

Verteiler

Zuweiser, Hausarzt, bisher involvierte Ärzte, an der aktuellen Abklärung/Hospitalisation beteiligte Ärzte sowie nachbehandelnde Ärzte.
Beilagen: Was nötig ist, z.B. Labor, OP Bericht, AUF

Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt Pränatal/Wochenbett

Erstellung durch Sekretariat nach Diktat durch zuständigen Arzt. Bei Pränatalberichten Versand innert 1 Woche nach Austritt (Info an Sekretariat durch AA, Diktat oder selbständige Bericht-Erstellung). Strukturvorlagen verwenden. Meiste Punkte aus Austrittsbericht Gynäkologie zutreffend. SS-Verlauf und Serologien/Streptokokken-Status/Blutgruppe/Rhesus gehören dazu. Histologie nicht vergessen, wenn eine veranlasst wurde. Diagnosen aus OP-Berichten nicht 1:1 kopieren (anpassen). Zu jeder relevanten Diagnose gehört ein Prozedere. Beim Austritt von Pränatalpatientinnen kurze Info (Telefon oder Mail) an Nachbehandelnde durch OA erwünscht.

Operationsbericht

Erstellung durch Sekretariat gemäss Diktat des Operateurs. Kurz und Prägnant. Strukturvorlagen verwenden (Bsp. Sectio). In Jeden OP-Bericht gehört eine Indikation (Aufklärung erwähnen). Medikamente erwähnen, welche intraoperativ verabreicht werden. Bei VE-/Sectio-Berichten Kindsdaten nicht vergessen. Kurz und konzise Formulierung, max. 1 Seite bei problemlosen Operationen, ansonsten 1.5 Seiten max.

Autor: D. Hagen
Version: 1.0