Erstellung Austrittsdokumentation

Berichte: stationär und ambulant mit Bett

Die zeitnahe Erstellung der Austrittsdokumentation, im Folgenden «Berichte» genannt, ist sehr wichtig. Ohne den abgeschlossenen Austrittsbericht und Operationsbericht kann die medizinische Codierung den Fall nicht codieren und dem Kostenträger keine Rechnung stellen.

Das Kantonsspital Winterthur hat mit Einführung von SwissDRG festgelegt, dass die Austrittsdokumentation 5 Tage nach Austritt eines Patienten erstellt sein muss. Zu diesem Zeitpunkt muss der Bericht durch den Kaderarzt visiert und vom Sekretariat abgeschlossen worden sein.

Weitere Informationen und Regelungen finden sich im Intranet unter:
SwissDRG

Grundsätzliche Bestimmungen

Berichte erstellen

Von jeder Patientin, die beim Eintrittstag nach Mitternacht noch hospitalisiert ist oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wird ein Austrittsbericht erstellt.

Die Erstellung des provisorischen Austrittsberichtes/provisorischen Pränatalberichtes erfolgt am Austrittstag durch den zuständigen Assistenzarzt/ die zuständige Clinical Nurse.
Die postoperativen Termine in der internen Sprechstunde werden durch den Stationsarzt/ Clinical Nurse vereinbart und im provisorischen Austrittsbericht erwähnt. Der provisorische Austrittsbericht wird vom Zuständigen unterzeichnet. Eine Kopie des provisorischen Austrittsberichtes muss der Patientin beim Austritt mitgegeben werden. Der zuständige Assistenzarzt oder die zuständige Clinical Nurse erläutert der Patientin das Procedere und übergibt ihr den provisorischen Austrittsbericht.

Am Austrittstag

Austrittsbericht wird als provisorischer Austrittsbericht/provisorischer Pränatalbericht vom zuständigen AA/CN am Austrittstag erstellt, visiert und an den zuständigen OA zur Kontrolle und Visum weitergeleitet.

1-2. Tag nach Austritt

Der /OA (Visum) leitet spätestens einen Tag nach Austritt den provisorischen Bericht entweder weiter an zuständigen LA/CA zum Visum oder direkt an das Sekretariatpool_DGG zur Formatierung und Versand weiter.

2-3. Tag nach Austritt

Am zweiten Tag nach Austritt erfolgt die Formatierung, Überarbeitung und Versendung durch das Sekretariat

Wichtig!

Verlaufszusammenfassung OP-Austrittsbericht:

Im OP-Austrittsbericht ist eine Verlaufszusammenfassung erforderlich ist:

"Intra-und postoperativer Verlauf komplikationslos. Die Patientin konnte nach unauffälliger Austrittsuntersuchung gleichentags nach Hause entlassen werden."

Procedere OP-Austrittsbericht (ambulant) & Austrittsbericht (stationär):

Zugewiesene Patientinnen sollen sich für Histo- und Tumorboardbesprechung beim Zuweiser vorstellen. Bitte die Patientin entsprechend aufklären.

"Um den Berichtsversand zu beschleunigen, wird Ihnen der Histologiebefund direkt zugestellt. Die Patientin wird sich zur Besprechung des Histologiebefundes bei Ihnen vorstellen."

Meldung ans Krebsregister und Aufklärung der Patientin:

Alle stationären Krebspatientinnen müssen mündlich und schriftlich über die Meldung ans Krebsregister informiert werden. Deswegen muss folgender Satz im Prozedere geschrieben werden.:

"Im Rahmen des Austrittsgesprächs wurde die Patientin mündlich und schriftlich darüber informiert, dass Ihre Daten anonym an das Krebsregister gemeldet werden und dass sie diesbezüglich Einspracherecht hat. "

Verantwortungen

Arzt: Inhalt des Austrittsberichtes

Sekretariat: Formatierung, Rechtschreibung, Darstellung, Tonalität, Versand, Prüfung der Zuweiser/Nachbehandler, Versand der Histologiebefund

Regelung Bearbeiten Austrittsbericht

Das Sekretariat bearbeitet den provisorischen Austrittsbericht gemäss den Grundregeln der Rechtschreibung, der medizinischen Terminologie und allgemeinen intern erstellten Weisungen. Der Austrittsbericht soll in seiner Darstellung und Terminologie einheitlich sein.

Abänderung: Bsp. Provisorischer Austrittsbericht wird zu Definitiver Austrittsbericht

Provisorisch wird gelöscht, durch das Sekretariat geändert

Abkürzungen: sollen vermieden werden                                                

Aufzählungen / Nummerierungen: Aufzählungen sind obligatorisch und der Bezug des Verlaufs auf die Aufzählung

Einheitlich gilt:

Diagnosen - Nummerierung: 1., 2., 3., etc.

Verlauf - Nummerierung: ad 1, ad 2, ad 2-4, etc.

Schrift: Arial

Schriftgrösse: 10

Text: Linksbündig, keine kursiven, keine unterstrichenen Textteile

Titel: werden fett geschrieben und ohne Doppelpunkt (Diagnose, Nebendiagnose, etc.)

Zahlen: Zahlen werden nicht ausgeschrieben

Reihenfolge der Titel: Wie in den Berichtsvorlagen vorgegeben.

Histologie: Diagnose wird aus dem Histologie-Bericht kopiert

BW 8721.04 (Histologie-Nummer) vom 01.01.2015 (Eingangsdatum)

Nur Diagnose kopieren, kein Kommentar

Sind mehrere BW-Nummern vorhanden, werden diese jeweils mit Zeilenschaltung einkopiert
BW 8721.04 vom 01.01.2015

Text

BW 8722.05 vom 02.01.2015

Text

Wichtig

Es ist darauf zu achten, dass der zuständige Arzt bei der Auftragserteilung an die Pathologie zwingend den Gynäkologen per Namen als Kopie-Empfänger eintragen muss. Nur so kann garantiert werden, dass der Pathologie-Befund von der Pathologie dem Zuweiser nachgesendet wird.

Visum

Kopie an

Sämtliche Empfänger und Beteiligte: Bezeichnung mit Name, Vorname, Funktion, Klinik
Reihenfolge: zuweisender Arzt, externe Ärzte, interne Ärzte - nur falls ausdrücklich erwähnt gemäss ausgefüllter Schweigepflichtsentbindung

Berichte bearbeiten

Siehe Arbeitsanleitung  im Intranet: Elektronische Visierung Bericht

Visumsablauf der Berichte im Phoenix

1. Nach Erstellen der Berichte visiert und versendet der AA/ die CN diesen an den zuständigen Kaderarzt zum Visum 2

2. Ist ein 3.Visum durch LA/CA (siehe Tabelle) erforderlich leitet der OA den Bericht entsprechend weiter.

3. Kaderarzt visiert den Bericht und schickt ihn ans Sekretariat zum Abschliessen

4. Das Sekretariat formatiert, versendet und schliesst den Bericht ab

5. Die Codierung sieht den Fall auf ihrer Codierliste

Aufbau und Inhalt der Berichte

Siehe Dokument Aufbau und Inhalt Berichte

Optimaler Arztbericht

Stellvertretung bei Abwesenheiten

Bei Abwesenheiten ab 2 Tagen (ohne Wochenende) muss eine Stellvertretung definiert werden. Die Stellvertretung muss bei sich im Phoenix die entsprechende Einstellung aktivieren (und wieder deaktivieren).

Controlling Visumsablauf und Eskalationsstufen

Jeder Arzt kann mittels der Schreibtischfunktion im Phoenix selber nachsehen, welche Berichte noch ausstehend sind. http://portal.ksw.ch/dep/oit/informatik/Dokumentablage/Phoenix%20Schreibtisch%20Berichte.pdf 

Zusätzlich wird durch die Leitung Sekretariatspool wöchentlich eine Übersichtsliste ausstehender Berichte an alle Ärzte zugestellt. Wird der Visumsablauf nicht in nützlicher Frist fortgesetzt, erfolgt eine direkte Information an den betroffenen Arzt durch das Sekretariat. Bei einem weiteren Nicht-Bearbeiten, erfolgt eine direkte Information an den betroffenen Arzt und die Klinikleitung durch die Leitung Sekretariat. Wiederholte Missachtungen dieser Regelungen führen zu Einträgen in der Personalakte.

Einführung bei Eintritt ins DGG
Nebst der obligatorischen IT-Schulung am 2. Eintrittstag erhält jeder neueintretende Arzt eine Phoenixschulung durch die interne IT-Koordination.

Autor: E. Fazli
Version: 1.0