Geburtsleitung bei St. n. höhergradigem Dammriss

Inhaltsverzeichnis

Begriffe und Abkürzungen

VoHL Vorderhauptslage
hiHHL hintere Hinterhauptslage
vHHL vordere Hinterhauptslage

Allgemeines

Betrifft

Alle Schwangeren an der FKL mit Status nach DR III° oder IV° bei einer vorangehenden Geburt

Ziel

  • Vermeidung eines erneuten höhergradigen Dammrisses
  • Kontinenzerhaltung
  • Verminderung eines Geburtstraumas

Risiken nach vaginalem Partus mit DR III° oder IV°

  • Risiko einer erneuten Verletzung des Sphinkter ani um Faktor 0-7 erhöht, aber 95% ohne erneuten DR lll / iV
  • Risiko einer erneuten Verletzung des Sphinkter ani stark abhängig vom
    • Kindsgewicht (RF = SG > 4000gr)
  • Risiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz bei erneuter vaginaler Entbindung in Kurzzeitbeobachtungen erhöht, langfristig jedoch kein signifikanter Unterschied: Datenlage kontrovers

Generelle Risikofaktoren für das Auftreten eines DR III° oder IV°

  • Forceps- oder Vakuumentbindung
  • Mediane Episiotomie
  • VoHL, hiHHL
  • Makrosomie (Geburtsgewicht > 4000 g)
  • Protrahierte AP
  • Schulterdystokie
  • Geburtseinleitung
  • PDA
  • Nulliparität
  • St.n. FGM (Diskussion: vorher chirurgische Korrektur)
  • Kristeller/Fundusdruck
  • Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position

Notwendige Abklärungen präpartal

  • Wunsch der Schwangeren nach Entbindungsmodus dokumentieren
  • Anamnese auf Beschwerden (Schmerzen / Dyspareunie / gestörtes Sexualleben / Harn-, Stuhl-,Wind-Inkontinenz / imperativer Stuhldrang / psych. Trauma)
  • Alten Geburtsbericht einsehen, Gründe für höhergradigen DR ersichtlich?
  • Bei Beschwerden obligat: Inspektion mit OA: Narbenstrukturen / kosmetisches Ergebnis?
  • Befund allfällig vorhandener Ano-/Urodynamik / Manometrie / Sonographie etc. einsehen
  • Allgemein: auf Risikofaktoren eines DR III oder IV prüfen

Aufklärungsgespräch präpartal

  • Immer Option einer Sectio thematisieren
  • Vor- und Nachteile vaginaler Partus vs. I° Sectio kritisch diskutieren
  • Problematik eines erneuten höhergradigen DR
  • Keine generelle Empfehlung, aber allenfalls situativ Notwendigkeit einer mediolateralen Episiotomie erläutern (Indikationen s. unten)

Sectio anbieten bei folgenden Situationen

  • Persistierender Stuhlinkontinenz
  • ggf. prolongierte symptomat. Sphincterrekonvaleszenz nach DR°III/°IV
  • reduzierte Sphincterfunktion
  • Pathologischer Anodynamikbefund: (sonographische Sphincterlücke von > einem Quadranten)
  • starke Symptomatik / Schmerzhaftigkeit
  • LGA / rel. Makrosomie Schätzgewicht > 4000gr (Sono OA!)
  • St.n. sekundärem Sphinkterrepair
  • St. n. 2x DR III: Risiko für einen erneuten höhergradigen Dammriss, um das 10-fache erhöht: individuelle Entscheidung, aber eher Sectio empfehlen

Leitung der Geburt

  • KEINE mediane oder laterale Epi!
  • KEINE prophylaktische Episiotomie
  • KEINE Ausbildungssituation
    • Diplomierte Hebamme leitet, OA immer dabei
  • Vaginal-operative Entbindung oder Entbindung aus dorsoposteriorer Einstellung möglichst vermeiden. Wenn, dann Zug nur bis zum Durchschneiden des Köpfchens. Entfernung der Glocke beim Druchschneiden.
  • Episiotomie nur, wenn situativ nötig (z.B. narbiger, hoher Damm; bei Ein-/Durchschneiden des Köpfchens Platzproblem zu erkennen)
  • Falls Episiotomie notwendig: Ausschliesslich mediolateral
  • Entbindung nicht in hockender Geburtsposition
  • Unterstützende Massnahmen; Entbindung in Halb-SL. Pressen zum Kopfdurchtritt ausserhalb der Wehe (Erfahrungswerte, keine wissenschaftl. Evidenz)
  • Langsamer Kopfdurchtritt
  • Bei bereits praepartal persistierenden oder postpartal auftretenden Inkontinenzsymptomen
    • 6-8 Wochen postpartal Vorstellung Uro-/Anodyamik organisieren

Literatur

AWMF-Leitlinie 015079 (2014): Management bei Dammrissen III und IV Grades nach vaginaler Geburt, überarbeitete noch nicht veröffentlichte Version 2019

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Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Management RCOG Green-top Guideline No. 29

Autor: J. Kohl
Autorisiert: M. Hodel
Erstellt: 28.12.2015, Version:06. 2020
Gültig bis: 30.06.2021