Konisation

Inhaltsverzeichnis

Indikation

Die Indikation zur Konisation wird immer über die Dysplasie-Sprechstunde nach Rücksprache mit OA/OÄ resp. LA/LÄ gestellt. Grundsätzlich gilt:

  • Die histopathologisch gesicherte CIN III sollte entfernt werden.
  • Eine über 24 Monate persistierende CIN II sollte entfernt werden (zumindest Beratung der Patientin diesbezüglich)
  • Ein konservatives Vorgehen bei CIN III ist unter folgenden Voraussetzungen vertretbar:
    • Die Läsion ist kolposkopisch vollständig zu überwachen (alle 6 Monate in Dysplasie-Sprechstunde).
    • Keine atypische glanduläre Komponente
    • Kein Hinweis auf Invasivität
    • In der Schwangerschaft.
      Bei Persistenz der CIN III über 12 Monate oder Ausdehnung nach endozervikal, dann Konisation.

Methode

  • LLETZ (large loop excision of the transformation zone), Standardverfahren
  • alternativ CO2-Laser-Konisation (bei endozervikaler Läsion)
  • Die Messerkonisation wird nicht mehr empfohlen.
  • Immer mit endozervikaler Curettage (ECC).
  • Möglichst nicht während der Mens.

Aktuell ist unklar, ob die alleinige Entfernung der sichtbaren CIN-Befunde ausreichend ist oder ob immer die Exzision der gesamten Transformationszone notwendig ist, was aktuell weiterhin die Empfehlung ist.

Präoperative Untersuchung

HIV-Test anbieten, Nikotin-Stopp, HPV-Impfung besprechen

Blutungsanamnese

SST

Gynäkologischer Status mit bimanueller Beurteilung der Parametrien

Differentialkolposkopie

TVUS mit Zervix-Sonografie in mind. 2. Ebene

Aufklärung

Über folgende Risiken/mögliche Komplikationen muss explizit aufgeklärt werden:

  • Blutung/Nachblutung
    • Starke Nachblutung mit Revisionsbedürftigkeit/Transfusion (Restrisiko der Übertragung von Infektionskrankheiten) möglich.
    • nach etwa 7-10 Tagen nochmals erhöhtes Nachblutungsrisiko, wenn sich der Wundschorf löst.
    • Nachblutungsrisiko: LEEP 0-8%, Laserkonisation 2-10% (Messerkonisation 5-15%).
  • Verletzung von Vagina/Uterus mit Perforation (sehr selten, da lediglich ECC)
  • Zervixstenose
    • Risikofaktoren: endozervikale Ausdehnung, rein endozervikale CIN, postmenopausale Situation/> 50.Lj.
    • Risiko je nach Verfahren: LEEP 4.3 – 7.7%, Laserkonisation 7.1%, (Messerkonisation 8%).
  • Frühgeburtlichkeit/Zervixinsuffizienz
    • Schwangerschaftsrate nach Konisation gleich, kein erhöhtes Risiko für einen Frühabort, aber ein erhöhtes Risiko für einen Spätabort und Frühgeburtlichkeit/PROM.
    • Herabgesetzte Integrität der Zervix (weniger zervikale Drüsen → quantitativ/qualitativ veränderter Mucus, teilweise Entfernung von Zervixstroma → Gewebedefekt und Narbengewebe sind weniger belastbar).
    • Risikofaktoren: Volumen des entfernten Gewebes und endozervikale Ausdehnung.
    • Erhöhtes Frühgeburtlichkeitsrisiko (< 37.SSW): Je nach Studie variiert der Anteil an FG zwischen 9-14% versus 5-10%, die LLETZ ist der Messerkonisation überlegen.
    • Keine Indikation zur Cerclage bei Status nach Konisation.

Intraoperativ

  • Kolposkopie und Darstellung des Situs mit korrekter Platzierung der Kugelzangen.
    • Vorsichtiger Umgang mit der Portio!
  • Konisation
    • Es ist darauf zu achten, dass wenn möglich in einem Konus die gesamte Zirkumferenz miteingeschlossen ist.
    • Durchführung eines endozervikalen Nachresektats.
    • Erste Blutstillung mittels Spraykoagulation
  • Endozervikale Curettage
  • Sollte eine HSC etc. geplant sein: Dilatation und HSC erst jetzt!
  • Abschliessende Hämostasekontrolle

Postoperativ

In der Regel wird eine Konisation als ambulanter Eingriff durchgeführt.

  • Verhaltensmassregeln:
    • mind. 2 Wochen postop: kein Baden, keine Sauna, keine Tampons, kein GV
    • mind. 2 Wochen postop: körperliche Schonung, kein Sport
  • Schmerzreserve (Dafalgan)
  • AUF in der Regel 1 Woche
  • Kontrolle mit Besprechung der Histologie 2-3 Wochen postoperativ (nach Möglichkeit in der Praxis des zuweisenden FA, Histologie muss explizit auch an den Zuweiser gehen, alternativ in Dysplasie-Sprechstunde) 

Postoperatives Follow-up

Grundsätzlich: Kolposkopie und Co-Testung nach 6, 12 und 24 Monaten, anschliessend ggf zurück ins Routinescreening.

R1-Situation bei CIN III: keine sofortige Re-Konisation, nur bei Persistenz CIN III (erneute Biopsie notwendig) nach 6 Monaten: Re-Konisation.

Ausnahme: R1-Situation bei AIS: immer Re-Konisation, bei abgeschlossener Familienplanung Empfehlung HE.

Realisierung Kinderwunsch nach Konisation: Empfehlung: erste Kontrolle nach 6 Monaten abwarten

Literatur

S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms – AWMF 015/027OL März 2020

Die aktuellen Empfehlungen der AG-CPC zur Kolposkopie 2015 – W. Kühn/F. Gieseking

Expertenbrief Nr. 50 Empfehlungen für die Gebärmutterhalskrebsvorsorge 01.03.2018

Baldauf, J.J., M. Dreyfus, J. Ritter, et al., Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization. Obstet Gynecol, 1996. 88(6): p. 933-8.

Khalid, S., E. Dimitriou, R. Conroy, et al., The thickness and volume of LLETZ specimens can predict the relative risk of pregnancy-related morbidity. BJOG, 2012. 119(6): p. 685-91

Kyrgiou M, Athanasiou A, Kalliala IEJ, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11:CD012847.

Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, et al. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 349:g6192.

Monteiro AC, Russomano FB, Camargo MJ, et al. Cervical stenosis following electrosurgical conization. Sao Paulo Med J 2008; 126:209.

Autor: J. Goldstein
Überarbeitet: C. Schaeffer, R. Zachariah
KSW Version: 2.0, 07/2023